Особенности ухода и заживления раны после сложного удаления

Удаление зуба представляет собой наиболее распространенную хирургическую манипуляцию, которая чаще всего выполняется не только среди стоматологов, но и в медицинской практике в целом. Оперативное вмешательство, целью которого является удаление разрушенного зуба, требует следования общим принципам, обязательным при выполнении любой другой операции.

Больше подробной информации по этой теме на вебинаре Протоколы удаления зубов в сложных клинических случаях.

Сложное удаление зуба, по-другому его еще называют открытое или оперативное, сопряжено с дополнительной хирургической манипуляцией – выкраиванием и отслоением слизисто-надкостничного лоскута, после чего зачастую требуется еще проведение остеоэктомии, которая выполняется при помощи долота и молотка либо бормашины.

Рисунок 1. Сложное удаление зуба.

Показания для сложного удаления

1. Безуспешное на протяжении длительного промежутка времени удаление зуба традиционным закрытым методом.
2. Полуретенция или ретенция зуба, наиболее часто встречается среди клыков и зубов мудрости.
3. Существенное искривление корней удаляемого зуба, если при обычном способе удаления произошел отлом корня, который невозможно извлечь.
4. Гиперцементоз, чаще всего встречается среди пациентов с патологией обмена веществ.
5. Зубы после импрегнационного метода лечения.
6. Истинные экзостозы.
7. Моляры, корни которых расположены в верхнечелюстной пазухе.

Последовательность этапов сложного удаления

1. На первом этапе хирург-стоматолог выполняет местную анестезию.
2. Далее производится разрез в области альвеолярного отростка слизистой и надкостницы с последующим выкраиванием слизисто-надкостничного лоскута. Дизайн последнего определяется топографо-анатомическими характеристиками оперируемой области, локализацией.

Рисунок 2. Схематичное изображение этапов сложного удаления зуба.

Возможны следующие разновидности разрезов:

1. Дугообразный, часто в литературе встречается название языкообразный, лоскут, наиболее популярен при необходимости удаления корней или ретинированных зубов.
2. Трапециевидный лоскут является наиболее популярной разновидностью, которая применяется чаще всего.
3. Прямоугольный лоскут от шеек зубов используется в ситуации, когда клинически определяется атрофия челюсти, альвеолярный отросток укорочен.
4. Треугольный лоскут. 

Важно учитывать, что разрез слизистой должен быть шире костной раны на ширину, равную примерно ширине коронки одного зуба с обеих сторон.

Последующие этапы операции

1. Производится распатором отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
2. При помощи бормашины осуществляется трепанация и последующая остеоэктомия наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка челюсти.
3. Корни зуба обнажаются и извлекаются при помощи элеватора. Для профилактики отлома корни многокорневых зубов рекомендуется распилить бормашиной и извлечь по одному элеватором.
4. После извлечения всех корней острые края костной раны сглаживаются хирургической фрезой.
5. При необходимости выполняется ревизия раны, извлекаются грануляции, костные отломки.
6. Далее накладываются швы, рана ушивается.

Уход за раной после сложного удаления

Осмотр и антисептическая обработка раны осуществляется на следующий день после проведения оперативного вмешательства. Послеоперационный отек окружающих тканей сохраняется на протяжении трех дней. Обезболивающие препараты и антибиотики назначаются индивидуально при наличии показаний. Швы снимаются через неделю после операции. 

Рисунок 3. Одно из показаний для сложного удаления зуба.

Заживление раны после экстирпации зуба 

При отсутствии осложнений лунка удаленного зуба заполняется кровяным сгустком. Наличие кровяного сгустка представляет собой наиболее оптимальный и естественный вариант заживления. Заживление происходит по типу вторичного натяжения. 

Процессы, которые претерпевает лунка удаленного зуба

На 3-4 сутки под микроскопом видно формирование грануляционной ткани, которая начинает постепенно врастать внутрь кровяного сгустка. 

Выделяют следующие виды грануляций:

• мелкозернистые;
• среднезернистые, представляют собой наиболее оптимальную разновидность;
• крупнозернистые, встречаются в том случае, если присутствуют воспалительные явления в зоне заживления.

К концу второй недели лунка закрывается эпителием, а в течение следующих трех месяцев формируются молодые костные балки, которые на рентгенограмме имеют вид молодой костной ткани. 

В течение полугода вся лунка заполняется костной тканью, полное созревание которой наступит только через год.

Наряду с процессом заполнения костной тканью лунки наблюдается рассасывание поврежденных отделов стенок лунки, отдельно лежащих фрагментов кости, краев альвеолы. Вследствие всех вышеперечисленных процессов происходит перестройка на данном участке костной ткани. 

По мере того как альвеола выполняется костной тканью, ее края становятся ниже, альвеолярный отросток в этой области истончается. Высота его уменьшается на треть. Рана заживает первичным натяжением или вторичным, если не накладывались швы.

Рисунок 4. Трапециевидный лоскут.

Выделяют следующие этапы в процессе заживления лунки

Первый этап, протяженность которого может быть от шести до четырнадцати дней, когда еще не произошло полного покрытия содержимого лунки эпителием. Период характеризуется одновременным протеканием сразу нескольких процессов: рассасывания, резорбции, регенерации. Кровяной сгусток рассасывается, разрушаются случайно попавшие в лунку фрагменты костной ткани, разрушенные участки самой лунки. Интенсивно формируется грануляционная ткань. Заживление протекает по типу вторичного заживления.

Второй этап приходится на период со второй до шестой недели, отличается интенсивными процессам регенерации, начинается формирование остеоидной ткани.

На третьем этапе происходят процессы перестройки сформированной костной ткани, которая постепенно приобретает структуру, идентичную костной ткани соседних лунок.

Спустя шесть недель на месте лунки удаленного зуба выявляется образование, которое имеет достаточную устойчивость для того, чтобы подвергнуться механическому влиянию (протезированию), однако механизмы перестройки костной ткани продолжаются, поэтому возможны последующие изменения. 

Особенности заживления раны на фоне присоединения инфекции

Любой инфекционный процесс, как имевший место до операции удаления зуба (при периостите), так и присоединившийся извне, оказывает неблагоприятное воздействие на процессы заживления. Это может вызвать удлинение периода заживления, присоединение нежелательных осложнений.

Рисунок 5. Размер слизисто-надкостничного лоскута при сложном удалении зуба. 

На более поздних этапах значительной разницы между заживлением инфицированной раны и естественным, ничем не осложненным заживлением нет. В случае инфицирования раны темпы ее заживления существенно замедляются, это характеризуется поздним образованием грануляций, медленным ростом десневого эпителиального покрова, запоздалым формированием остеоидной ткани. 

Если осложнения отсутствуют, заживление лунки происходит безболезненно. 

Если имело место сложное травматичное удаление, то оно вызывает следующие осложнения:

• замедление процессов заживления,
• присоединение болевого компонента,
• больший участок резорбции кости,
• альвеолиты,
• луночковый остеомиелит на фоне отсутствия здорового сформированного кровяного сгустка.

Особенности удаления на фоне сопутствующей патологии 

При выполнении любой хирургической манипуляции, в том числе при удалении зуба, необходимо проявить особое внимание к пациентам, в анамнезе которых имеется сопутствующая патология. Это могут быть:

• заболевания сердца,
• кровеносной системы,
• эндокринной системы,
• печени,
• аллергические реакции,
• психические заболевания.

Если в процессе сбора анамнеза у пациента было выявлено сопутствующее заболевание, то перед проведением оперативного вмешательства необходимо проконсультироваться со специалистами.

Если удаление зуба вызывает усугубление соматической патологии или, наоборот, системное заболевание станет причиной осложнения операции, то пациент нуждается в соответствующей терапии. Таким пациентам удаление зубов проводят планово, на фоне предварительной медикаментозной подготовки. Большое влияние в подобных ситуациях оказывает психологический настрой и поддержка пациента, что позволяют зачастую предотвратить многие осложнения, связанные с системными заболеваниями. 

При необходимости пациенту могут быть рекомендованы успокаивающие средства накануне оперативного вмешательства. Во время проведения операции важно поддерживать постоянный контакт с пациентом, уточнять его самочувствие, стараться успокоить, отвлечь от негативных мыслей. 

Еще больше актуальной информации на вебинаре Применение PRF при сложных удалениях зубов.