Técnicas de instrumentação e irrigação em endodontia: Step-Back e Crown-Down

O tratamento endodôntico na etapa de preparo dos canais radiculares para a obturação requer a resolução dos seguintes problemas:

• criação de um “trajeto de deslizamento”, passagem pelo canal;

• determinação do comprimento do canal radicular;

• Tratamento mecânico sequencial e irrigação do canal.

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Determinação do comprimento de trabalho em endodontia

É preferível utilizar limas manuais pequenas para a primeira exploração dos canais 6-15. Tanto a K-Reamer quanto a K-file podem ser utilizadas.

O comprimento de trabalho é a distância do topo da cúspide ou da parte mais elevada do dente até o estreitamento fisiológico. Determinar o comprimento de trabalho também é uma etapa importante do tratamento endodôntico, pois seu valor é muito variável.

Figura 1. Polpa dentária.

Métodos para determinar o comprimento de trabalho

• físico, utilizando um localizador apical;

• Radiografia;

• combinado.

A localização do ápice baseia-se no fato de que os tecidos têm uma resistência elétrica constante. A resistência do tecido dentário é maior que a da mucosa ou do tecido periodontal; portanto, o circuito elétrico formado entre os eletrodos colocados no canal e no lábio não se fecha até que a lima alcance o tecido periodontal.

As primeiras gerações de localizadores apicais funcionavam exclusivamente em canais secos e limpos; seu mecanismo de ação baseava-se na determinação da intensidade da corrente contínua. Os modelos mais modernos de localizadores apicais determinam a impedância utilizando correntes alternadas de diferentes frequências. A impedância mais baixa é determinada na região do ápice e a mais alta na região do orifício. O localizador apical determina a área em que a resistência diminui. Nenhum modelo desse dispositivo é capaz de medir o comprimento do canal, mesmo que esteja equipado com uma escala milimétrica.

Figura 2. Localizador apical.

Protocolo para medir o comprimento de trabalho

Algoritmo para medir o comprimento de trabalho:

• o instrumento é inserido no canal, sem chegar a 2 mm do ponto estabelecido na radiografia de diagnóstico;

• confirmação do comprimento de trabalho pelo método físico;

• radiografia de controle.

A verificação do comprimento de trabalho é realizada quando o instrumento está localizado a 0,5-2 mm do ápice radiográfico e os dados do localizador apical confirmam que a região da constrição apical foi alcançada.

Irrigação em endodontia: NaOCl, EDTA e ativação ultrassônica

O tratamento medicamentoso dos canais radiculares é realizado com hipoclorito de sódio e ácido etilenodiaminotetracético (EDTA).

Hipoclorito de sódio na irrigação endodôntica

Uma solução de hipoclorito de sódio a 1% caracteriza-se por propriedades proteolíticas e assegura a dissolução dos resíduos pulpares e dos componentes orgânicos da dentina, desobstruindo o canal e simplificando seu tratamento mecânico. Também tem efeito bactericida e é capaz de oxidar pigmentos que surgem durante hemorragias e necrose pulpares. Por isso, o hipoclorito de sódio tem efeito clareador e é utilizado eficazmente para corrigir a descoloração dos dentes.

A concentração de hipoclorito de sódio mais universalmente aceita é de 3%, sendo utilizada pela maioria dos fabricantes.

EDTA e remoção da smear layer

O EDTA ajuda a amolecer a dentina até uma profundidade de 50 micrômetros nas paredes do canal, ao quelar íons de cálcio, o que simplifica muito a instrumentação. O uso de EDTA é eficaz para remover a smear layer, abrir os túbulos dentinários e criar as condições para a aplicação do selador endodôntico.

Figura 3. Instrumentos endodônticos.

O EDTA é produzido na forma de géis ou soluções a 17%. O algoritmo de irrigação prevê um tratamento medicamentoso do canal com duração de pelo menos 30 a 45 minutos, o que excede significativamente o tempo necessário para o tratamento instrumental do canal.

Formas de reduzir o tempo de tratamento medicamentoso:

• aumentar o volume do irrigante;

• trocar os medicamentos com frequência;

• Ativação ultrassônica da solução.

Técnicas de instrumentação em endodontia

Métodos básicos de tratamento mecânico dos canais:

1. Técnica padronizada.

2. Step-Back.

3. Crown-Down.

4. Preparo com técnica de forças balanceadas.

Técnica padronizada de instrumentação endodôntica

Consiste em ampliar o canal com limas K. Podem ser distinguidas as seguintes etapas:

1. Exploração do canal e medição do comprimento de trabalho. Com a lima K nº 8-15, explora-se o canal radicular até o estreitamento fisiológico. O comprimento de trabalho é fixado com um cursor de silicone.

2. O canal é ampliado até um comprimento determinado utilizando uma lima K correspondente ao tamanho do instrumento usado para explorar o canal. Os movimentos da lima K são rotacionais (“dar corda no relógio”), seguidos de movimentos de limagem.

3. À medida que o canal radicular é preparado, as limas K são substituídas a cada mudança para o tamanho seguinte. O canal é ampliado até o tamanho necessário, mas no mínimo até o nº 25.

Essa técnica é adequada para o preparo de canais retos com secção transversal redonda, mas não é eficaz em canais curvos ou com configurações complexas.

Figura 4. Preparo mecânico do canal.

Técnica Step-Back em endodontia: protocolo passo a passo

A técnica apicocoronal “Step-Back” (ou escalonada) baseia-se no uso de instrumentos endodônticos de diâmetro crescente para preparar o canal do estreitamento apical até o orifício.

Etapas da técnica Step-Back

Etapas desta técnica:

1. Medição do comprimento de trabalho.

2. Seleciona-se uma lima K de tamanho que se ajuste ao canal em todo o seu comprimento e utiliza-se até que o instrumento comece a se mover livremente no canal. Em seguida, faz-se o mesmo com o instrumento do tamanho seguinte; depois, realiza-se uma verificação com a lima anterior para evitar o bloqueio do ápice por resíduos de dentina. O canal é ampliado em todo o seu comprimento até, no mínimo, a lima nº 25 (lima apical mestre).

3. Cada instrumento seguinte prepara o canal 1 mm mais curto que o anterior, mas, após cada lima, utiliza-se uma lima mestre, que remove as limalhas e alisa as paredes ao longo de todo o canal.

4. Utiliza-se Gates Glidden para preparar o orifício do canal.

Desvantagens da técnica Step-Back

• extrusão frequente de limalhas de dentina para além do ápice;

• formação de um “tampão” de dentina;

• risco de perfuração da raiz;

• alteração da posição da constrição apical devido à dificuldade de controlar o comprimento de trabalho durante a instrumentação e de eliminar a curvatura do canal.

Técnica Crown-Down em endodontia: protocolo passo a passo

De cima para baixo, ou em direção apical, a técnica “Crown-Down” envolve a instrumentação sequencial do canal, começando com um instrumento maior e avançando para instrumentos menores. No conceito moderno de tratamento endodôntico, essa técnica é considerada a mais indicada.

Algoritmo para a instrumentação dos canais pela técnica Crown-Down:

1. Utiliza-se Gates Glidden para preparar o orifício do canal.

2. Escolhemos uma lima K grande, por exemplo, nº 35, ideal para preparar os primeiros 15 mm do canal. Trabalhamos com essa lima até que seus movimentos no canal sejam absolutamente livres. O terço superior do canal também pode ser preparado com instrumentos mecanizados.

3. Cada lima K seguinte é um tamanho menor que a anterior, e assim prosseguimos até que o instrumento esteja a 3 mm do comprimento de trabalho esperado. Nesta etapa, é necessário determinar com precisão o comprimento de trabalho.

4. Assim que o canal é explorado em todo o seu comprimento, repete-se a operação, mas começando com a lima nº 40, e não com a nº 30; em seguida, repete-se o procedimento com a lima nº 50. Todas as manobras são repetidas até que o terço apical seja preparado até o tamanho 25.

Vantagens da técnica Crown-Down

• probabilidade mínima de extrusão de resíduos de dentina infectados para além do ápice;

• facilidade de irrigação dos canais;

• baixo risco de o instrumento ultrapassar o forame apical;

• controle cuidadoso durante o trabalho no terço apical, devido à criação inicial de um acesso adequado.

Técnica de forças balanceadas em endodontia

O preparo com a técnica de forças balanceadas é outra técnica utilizada no tratamento endodôntico; envolve o preparo mecânico do canal utilizando instrumentos equipados com ponta inativa. Essa técnica é adequada para a instrumentação de canais com qualquer configuração, tanto retos quanto curvos.

Figura 5. Tratamento endodôntico do dente.

Etapas da técnica de forças balanceadas:

1. A lima é inserida no canal até o limite e girada no sentido horário entre 90 e 120°.

2. Aplicando uma pressão moderada e constante sobre a lima com o dedo para que ela alcance a profundidade definida, gira-se a lima na direção oposta entre 270 e 360°. As manobras devem ser realizadas utilizando um gel lubrificante para evitar que a lima fique presa.

3. Cada instrumento seguinte é um tamanho maior que o anterior.

4. É muito importante controlar a pressão sobre a lima para que ela não seja retirada, mas gire na mesma profundidade. Após cada retirada da lima, o canal é limpo e irrigado.

5. As etapas são repetidas até que todo o comprimento do canal seja preparado. O canal finalizado tem uma superfície lisa e uma forma cônica correspondente à conicidade do instrumento.

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