Instrumentierungs- und Spültechniken in der Endodontie: Step-Back und Crown-Down
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Die endodontische Behandlung in der Phase der Vorbereitung der Wurzelkanäle für die Obturation erfordert die Lösung folgender Aufgaben:
Anlegen eines „Gleitpfads“, Erschließung eines Kanals;
Bestimmung der Wurzelkanallänge;
sequenzielle mechanische Aufbereitung und Spülung des Kanals.
Erfahren Sie mehr zu diesem Thema im Webinar Klinische Strategie zur Wurzelkanalbehandlung für eine wirksame Spülung .
Bestimmung der Arbeitslänge in der Endodontie
Für die erste Erschließung der Kanäle mit den Größen 6–15 sollten vorzugsweise kleine Handfeilen verwendet werden. Sowohl K-Reamer als auch K-Feile sind geeignet.
Die Arbeitslänge ist der Abstand von der Spitze des Höckers oder dem höchsten Punkt des Zahns bis zur physiologischen Konstriktion. Die Bestimmung der Arbeitslänge ist ebenfalls ein wichtiger Schritt der endodontischen Behandlung, da ihr Wert stark variieren kann.
Abbildung 1. Zahnpulpa.
Methoden zur Bestimmung der Arbeitslänge
physikalisch, mithilfe eines Apex-Locators;
röntgenologisch;
kombiniert.
Die Lokalisierung des Apex beruht darauf, dass Gewebe einen konstanten elektrischen Widerstand aufweisen. Der Widerstand des Zahngewebes ist höher als der der Schleimhaut oder des Parodontalgewebes. Daher wird der Stromkreis zwischen den Elektroden, die im Kanal und an der Lippe angebracht werden, erst geschlossen, wenn die Feile das Parodontalgewebe erreicht.
Apex-Locatoren der ersten Generation funktionierten ausschließlich in trockenen und sauberen Kanälen; ihr Wirkmechanismus beruhte auf der Bestimmung der Gleichstromstärke. Modernere Apex-Locatoren bestimmen die Impedanz mithilfe von Wechselströmen unterschiedlicher Frequenzen. Die niedrigste Impedanz wird im Bereich des Apex und die höchste im Bereich des Kanaleingangs gemessen. Der Apex-Locator bestimmt den Bereich, in dem der Widerstand abfällt. Kein Modell dieses Geräts kann die Kanallänge messen, auch wenn es mit einer Millimeterskala ausgestattet ist.
Abbildung 2. Apex-Locator.
Protokoll zur Messung der Arbeitslänge
Algorithmus zur Messung der Arbeitslänge:
das Instrument wird in den Kanal eingeführt, jedoch nicht bis auf 2 mm an den auf dem diagnostischen Röntgenbild bestimmten Punkt heran;
Bestätigung der Arbeitslänge mit der physikalischen Methode;
Kontrollröntgenaufnahme.
Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgt, wenn sich das Instrument 0,5–2 mm vom röntgenologischen Apex entfernt befindet und die Messwerte des Apex-Locators bestätigen, dass der Bereich der apikalen Konstriktion erreicht wurde.
Spülung in der Endodontie: NaOCl, EDTA und Ultraschallaktivierung
Die medikamentöse Behandlung der Wurzelkanäle erfolgt mit Natriumhypochlorit und Ethylendiamintetraacetat (EDTA).
Natriumhypochlorit bei der endodontischen Spülung
Eine 1%ige Natriumhypochloritlösung weist proteolytische Eigenschaften auf und sorgt für die Auflösung von Pulparesten und organischen Dentinbestandteilen. Sie reinigt den Kanal und erleichtert dessen mechanische Aufbereitung. Außerdem wirkt sie bakterizid und kann Pigmente oxidieren, die bei Blutungen und Pulpanekrosen entstehen. Dadurch hat Natriumhypochlorit eine aufhellende Wirkung und wird wirksam zur Korrektur von Zahnverfärbungen eingesetzt.
Die allgemein am häufigsten akzeptierte Natriumhypochloritkonzentration beträgt 3 % und wird von den meisten Herstellern verwendet.
EDTA und Entfernung der Schmierschicht
EDTA trägt dazu bei, das Dentin an den Kanalwänden bis zu einer Tiefe von 50 Mikrometern durch Chelatbildung von Kalziumionen aufzuweichen, was die mechanische Aufbereitung erheblich erleichtert. Die Verwendung von EDTA ist wirksam, um die Schmierschicht zu entfernen, die Dentintubuli zu öffnen und die Voraussetzungen für das Auftragen des Endosealers zu schaffen.
Abbildung 3. Endodontische Instrumente.
EDTA ist als Gel oder Lösung in einer Konzentration von 17 % erhältlich. Der Spülalgorithmus sieht eine medikamentöse Behandlung des Kanals von mindestens 30 bis 45 Minuten vor, was deutlich länger ist als die für die instrumentelle Aufbereitung des Kanals erforderliche Zeit.
Möglichkeiten zur Verkürzung der medikamentösen Behandlungszeit:
Erhöhung des Spülmittelvolumens;
häufigerer Wechsel der Medikamente;
Ultraschallaktivierung der Lösung.
Aufbereitungstechniken in der Endodontie
Grundlegende Methoden der mechanischen Kanalaufbereitung:
Standardisierte Technik.
Step-Back-Technik.
Crown-Down-Technik.
Präparationstechnik mit ausgewogenen Kräften.
Standardisierte Technik der endodontischen Instrumentierung
Hierbei wird der Kanal mit K-Feilen erweitert. Folgende Schritte sind zu unterscheiden:
Erschließung des Kanals und Messung der Arbeitslänge. Mit einer K-Feile der Größe 8–15 wird der Wurzelkanal bis zur physiologischen Konstriktion erschlossen. Die Arbeitslänge wird mit einem Stopper fixiert.
Der Kanal wird bis zu einer bestimmten Länge mit einer K-Feile erweitert, deren Größe derjenigen des Instruments entspricht, mit dem der Kanal erschlossen wurde. Die K-Feile wird mit rotierenden Bewegungen („Uhrzeigersinn“) und anschließend mit sägenden Bewegungen geführt.
Bei der Aufbereitung des Wurzelkanals werden die K-Feilen jeweils durch die nächstgrößere Feile ersetzt. Der Kanal wird bis zur erforderlichen Größe erweitert, mindestens jedoch bis zur Größe 25.
Diese Technik eignet sich für die Aufbereitung gerader Kanäle mit rundem Querschnitt, ist jedoch bei gekrümmten oder komplex konfigurierten Kanälen nicht wirksam.
Abbildung 4. Mechanische Kanalaufbereitung.
Step-Back-Technik in der Endodontie: Schritt-für-Schritt-Protokoll
Die apikokoronale Step-Back-Technik (oder Rückschritttechnik) basiert auf der Verwendung endodontischer Instrumente mit zunehmendem Durchmesser, um den Kanal von der apikalen Konstriktion bis zur Kanalöffnung aufzubereiten.
Schritte der Step-Back-Technik
Schritte dieser Technik:
Messung der Arbeitslänge.
Es wird eine K-Feile so gewählt, dass sie über die gesamte Länge in den Kanal passt. Sie wird verwendet, bis sich das Instrument frei im Kanal bewegen lässt. Anschließend wird dasselbe mit dem nächstgrößeren Instrument durchgeführt. Danach wird mit der vorherigen Feile kontrolliert, um eine Verblockung des Apex mit Dentinsplittern zu vermeiden. Der Kanal wird über seine gesamte Länge mindestens bis zur Feile Nr. 25 (Master-Apikalfeile) erweitert.
Jedes nachfolgende Instrument bearbeitet den Kanal 1 mm kürzer als das vorherige. Nach jeder Feile wird jedoch eine Masterfeile verwendet, die Späne entfernt und die Wände über die gesamte Kanallänge glättet.
Zur Aufbereitung der Kanalöffnung wird ein Gates-Glidden-Bohrer verwendet.
Nachteile der Step-Back-Technik
häufiges Überpressen von Dentinsplittern über den Apex hinaus;
Bildung eines dentinären „Pfropfens“;
Gefahr einer Wurzelperforation;
Verlagerung der apikalen Konstriktion aufgrund der Schwierigkeit, die Arbeitslänge während der Instrumentierung zu kontrollieren und die Krümmung im Kanal zu beseitigen.
Crown-Down-Technik in der Endodontie: Schritt-für-Schritt-Protokoll
Die Crown-Down-Technik („von der Krone nach apikal“ oder Schritt-für-Schritt-Vorgehen) umfasst die sequenzielle mechanische Aufbereitung des Kanals mit Instrumenten, beginnend mit einem größeren und fortschreitend zu kleineren Instrumenten. Im modernen Konzept der endodontischen Behandlung gilt diese Technik als die bevorzugte Methode.
Algorithmus zur instrumentellen Aufbereitung von Kanälen mit der Crown-Down-Technik:
Zur Aufbereitung der Kanalöffnung wird ein Gates-Glidden-Bohrer verwendet.
Wir wählen eine große K-Feile, zum Beispiel Nr. 35, die sich optimal zur Aufbereitung der ersten 15 mm des Kanals eignet. Mit dieser Feile arbeiten wir, bis sie sich völlig frei im Kanal bewegen lässt. Das obere Kanaldrittel kann auch mit maschinellen Instrumenten aufbereitet werden.
Jede nachfolgende K-Feile ist eine Größe kleiner als die vorherige. So fahren wir fort, bis das Instrument 3 mm vor der erwarteten Arbeitslänge steht. In diesem Schritt muss die Arbeitslänge genau bestimmt werden.
Sobald der Kanal über seine gesamte Länge erschlossen ist, wird der Vorgang wiederholt. Dabei beginnen wir jedoch mit der Feile Nr. 40 statt Nr. 30 und wiederholen anschließend das Vorgehen mit der Feile Nr. 50. Alle Schritte werden bis zum apikalen Drittel wiederholt, das bis zur Größe 25 aufbereitet wird.
Vorteile der Crown-Down-Technik
minimale Wahrscheinlichkeit, infizierte Dentinsplitter über den Apex hinaus zu pressen;
leichtere Spülung der Kanäle;
geringes Risiko, dass das Instrument über das apikale Foramen hinausgeschoben wird;
sorgfältige Kontrolle bei der Arbeit im apikalen Drittel dank des zuvor geschaffenen guten Zugangs.
Technik der ausgewogenen Kräfte in der Endodontie
Die Präparation mit der Technik der ausgewogenen Kräfte ist eine weitere Methode der endodontischen Behandlung. Dabei wird der Kanal mechanisch mit Instrumenten aufbereitet, die mit einer inaktiven Spitze ausgestattet sind. Diese Technik eignet sich für die instrumentelle Aufbereitung von Kanälen jeder Konfiguration, sowohl gerader als auch gekrümmter Kanäle.
Abbildung 5. Endodontische Behandlung des Zahns.
Schritte der Technik der ausgewogenen Kräfte:
Die Feile wird bis zum Anschlag in den Kanal eingeführt und um 90 bis 120° im Uhrzeigersinn gedreht.
Mit einem Finger wird mäßiger, gleichbleibender Druck auf die Feile ausgeübt, damit sie die festgelegte Tiefe erreicht. Anschließend wird sie um 270 bis 360° in die entgegengesetzte Richtung gedreht. Die Arbeitsschritte sollten mit einem Gleitgel durchgeführt werden, um ein Verklemmen der Feile zu verhindern.
Jedes nachfolgende Instrument ist eine Größe größer als das vorherige.
Es ist sehr wichtig, den Druck auf die Feile zu kontrollieren, damit sie nicht herausgezogen wird, sondern sich in derselben Tiefe dreht. Nach jedem Herausziehen der Feile wird diese gereinigt und der Kanal gespült.
Die Schritte werden wiederholt, bis die gesamte Kanallänge aufbereitet ist. Der fertig aufbereitete Kanal hat eine glatte Oberfläche und eine konische Form, die dem Konus des Instruments entspricht.
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