Fluxo de trabalho digital na reabilitação implanto-protética de setores de alta relevância estética: da literatura à clínica

Hoje, o fluxo de trabalho digital desempenha um papel cada vez mais importante na odontologia. A vantagem da cirurgia implantológica guiada por computador ou assistida por computador (CAI, Computer Aided Implantology) consiste no posicionamento dos implantes através da utilização de uma guia cirúrgica projetada e produzida com tecnologia CAD/CAM; esse posicionamento, guiado prosteticamente, dos implantes é obtido através do uso de software para o planejamento implantológico virtual. Nas reabilitações implanto-protéticas dos setores anteriores, através da cirurgia guiada por computador, é possível posicionar corretamente os implantes para obter um resultado estético ideal. O objetivo deste caso clínico é mostrar a reabilitação de um incisivo central superior através do posicionamento implantológico imediato guiado por computador com um protocolo de carga imediata da prótese.

Introdução

A reabilitação implanto-protética dos setores frontais de alta valência estética representa um desafio que o clínico deve enfrentar conhecendo perfeitamente as diferentes opções terapêuticas à sua disposição, metodologias que derivam de um exame rigoroso e atento da literatura científica.

A análise pré-implantar dos parâmetros estéticos EIND1 permite evidenciar as críticas do caso e otimizar sua realização, identificando o tipo de cirurgia implantológica e o resultado estético com base no timing cirúrgico (classe 1, 2, 3, 4). O posicionamento 4D, já descrito em 2007 pelo grupo de Salama2, evidencia como o sucesso clínico depende não apenas do posicionamento tridimensional ideal do implante no osso, mas também da correta gestão dos perfis dos tecidos duros e moles, que muitas vezes necessitam de incrementos ou correções, além de um correto design implantológico e protético.

Uma análise digital composta por uma impressão óptica intraoral na fase diagnóstica, uma cera diagnóstica analógica ou digital, uma CBCT pré-operatória e um matching de todas essas informações em um software de cirurgia assistida por computador, permite aproveitar ao máximo as informações coletadas e realizar uma cirurgia guiada proteticamente.

Materiais e métodos

A paciente MS, de 24 anos, chegou à nossa observação em urgência devido a um acidente de trânsito. No exame clínico extra e intraoral, observou-se laceração do lábio superior, fratura coronária parcial dos elementos dentários 1.2, 1.1 e 2.1 e fratura horizontal a nível do terço médio da raiz do elemento 2.1, evidenciada pela Rx endoral periapical realizada com centrador de Rinn (Figg. 1-3).

Os elementos dentários 1.1 e 1.2 foram reconstruídos (com ausência imediata da vitalidade pulpar, a ser testada novamente em 3 e 5 meses), enquanto o elemento dentário 2.1, não recuperável, necessitava de extração.

Após uma avaliação diagnóstica cuidadosa com o exame clínico, que evidenciava a ausência de sondagem periodontal que poderia sugerir a fratura da cortical óssea vestibular e com o exame radiográfico tridimensional (Fig. 4), que evidenciava a integridade da cortical, optou-se, em acordo com a paciente, por uma reabilitação implanto-protética imediata através de cirurgia computadorizada assistida com carga imediata. O conjunto fotográfico completo, juntamente com os exames clínico e radiográfico, evidenciou as criticidades do caso: paciente jovem, incisivo central superior, altíssimas exigências estéticas, biotipo periodontal fino e festonado, fratura radicular entre o terço médio e o terço apical.

Foram registradas duas impressões digitais das arcadas, realizada a ceratura diagnóstica no elemento 2.1 e efetuada uma CBCT com suporte de registro oclusal Navibite (Biomax, Vicenza) que, junto com os 2 arquivos STL, eram carregados no software Navimax para programar a extração e o posicionamento imediato do implante em referência à crista óssea, à margem óssea do incisivo adjacente e à ceratura diagnóstica (Fig. 5). De acordo com os dados presentes na literatura, foi programado o posicionamento de um implante Biomet 3I T3 (Biomet, Palm Beach Gardens, Florida, Estados Unidos) com platform switching integrado 4/3 x 13 mm posicionado 1,5 mm abaixo da margem crestale vestibular, a ser mantido íntegro no momento da extração do dente. A análise no Navimax permitia observar como o correto posicionamento implantário nas três dimensões do espaço evidenciava na representação implanto-cêntrica a presença de osso a 360°, como a estabilidade primária implantária poderia ser buscada também na porção apical do alvéolo dental e como o eixo de emergência protético permitia gerenciar a carga imediata com um provisório parafusado. Uma vez confirmada a programação cirúrgica, o arquivo era enviado ao centro de produção para a realização de uma guia cirúrgica Navident de apoio dental (Fig. 6).

No momento da intervenção cirúrgica (3 dias após o acidente), com a devida profilaxia antibiótica (2 g de amoxicilina e ácido clavulânico 1 hora antes da intervenção) e após anestesia plexo com articaina 1:100.000, sem a incisão das papilas mesial e distal, foi extraído atraumaticamente o elemento dentário 2.1 (Fig. 7) com instrumentos piezoelétricos, preservando a cortical vestibular (indispensável para gerenciar o pós-extrativo imediato). Uma vez posicionada a guia cirúrgica, foi preparado o local implantológico com o kit cirúrgico Navigator com técnica de sub-preparação e posicionado, como programado, o implante Biomet 3I T3 4/3 x 13 mm (Fig. 8); o torque de inserção foi superior a 70 N/cm e a frequência de ressonância medida com Osstel foi de 68 ISQ (Fig. 9). O gap perimplantário foi gerenciado, de acordo com os dados presentes na literatura5, com particulado de osso bovino desproteinizado (Bio-Oss grânulos, Geistlich Biomaterials, Thiene) para combater a reabsorção do bundle bone vestibular. Como analisado na fase diagnóstica, a paciente apresentava um biotipo fino e festonado, o que tornava necessário aumentar e estabilizar os tecidos moles de um lado com um implante com platform switching, de modo a ter mais espaço para obter a estabilidade dos tecidos moles, e do outro com um enxerto de conjuntivo inserido em bolsa a espessura parcial vestibular. A coleta foi realizada na região palatina, com anestesia da área circundante com articaina 1:100.000, com uma incisão retangular epitelial-conjuntival de espessura de 1,5 mm, altura de cerca de 4 mm e comprimento, igual à área a ser tratada, de cerca de 10 mm (Fig. 10).

Após suturar o local doador, o enxerto foi desepitelizado, deixando uma espessura de tecido conjuntivo de cerca de 1,2 mm, que foi posicionado, após a incisão em bolsa de espessura parcial vestibular no elemento 2.1, 1 mm acima da crista óssea e suturado com uma sutura absorvível Vicryl 6-0, de modo a obter uma espessura do retalho vestibular entre 2,5 e 3 mm, conforme evidenciado nos trabalhos de Zucchelli e Coll.6 (Fig. 11). O provisório obtido da cera diagnóstica foi então posicionado e rebaseado na boca com a ajuda de uma guia protética de reposicionamento. O perfil subgengival do provisório foi mantido côncavo sem compressão dos tecidos vestibulares, de modo a deixar o espaço crestais para a maturação dos tecidos moles. Os pontos de contato mesial e distal foram geridos de acordo com as orientações de Tarnow e Coll.7,8 para obter a completa reformação das papilas interdentais (Fig. 12). Além disso, o provisório foi desvinculado nos contatos em centrica, protrusiva e lateralidade. A paciente foi dispensada com terapia farmacológica de suporte e foi convocada para os controles clínicos e articulares em 2 semanas (remoção de sutura), 4, 8, 12 e 16 semanas, observando a maturação dos tecidos moles e a cicatrização óssea radiográfica.

Aos 4 meses, persistindo a ausência de vitalidade do elemento 1.1, foi realizada a terapia endodôntica, reconstrução com pino de fibra de vidro e posicionamento de uma coroa provisória em resina.

A remoção do provisório parafusado no implante, 4 meses após a intervenção cirúrgica, permitiu evidenciar a perfeita integração do enxerto de tecido conjuntivo e a vascularização do local com fibras conjuntivas circunferenciais e perpendiculares (Fig. 13); o novo nível de frequência de ressonância havia aumentado para 80 ISQ.

A finalização do caso previu a utilização de uma técnica de impressão digital com o scanner óptico intraoral Carestream 3600 (Carestream Health, Rochester, Nova York, Estados Unidos). De acordo com o protocolo digital correto, foi obtida a impressão óptica do arco maxilar com os provisórios inseridos, a impressão extraoral dos individuais provisórios, a impressão do dente natural devidamente preparado com fio de retração Ultrapack 00 (Ultradent Products Inc., Salt Lake City, Utah, Estados Unidos) e preparação a chamfer modificado, a impressão do trajeto transmucoso obtido do local implantado e a impressão do posicionamento implantado com o scan body (Figg. 14,15). Por fim, foi obtida a impressão do arco antagonista e o check de registro oclusal.

As fases de laboratório, também realizadas com um fluxo quase completamente digital, previram a realização de um pilar implantável em zircônio com técnica de colagem, com perfil subgengival côncavo, e 2 coroas em zircônio-cerâmica estratificadas: daí a necessidade de ter também um modelo de trabalho em poliuretano que permitiu as corretas estratificações da cerâmica para obter uma estética excelente que pudesse satisfazer o paciente, o clínico e o dentista técnico (Figs. 16-18). O condicionamento dos tecidos moles no elemento 2.1 foi ideal e permitiu, após o aperto do pilar em zircônio a 25 N/cm e a cimentação adesiva das duas coroas, obter uma estética e um mimetismo ótimos dos dois incisivos centrais (Figs. 19-22).

Os exames radiográficos bi e tridimensionais confirmam o resultado obtido (Figs. 23,24). O controle a 24 meses evidenciava um resultado estético ótimo com estabilização dos tecidos duros e moles (Fig. 24).

Discussão

A possibilidade de projetar virtualmente a inserção dos implantes dentários e colocá-los na exata posição tridimensional dentro do osso alveolar, através de guias cirúrgicas devidamente fresadas ou impressas em 3D, representa há muito tempo uma realidade clínica confiável e previsível. De fato, a cirurgia guiada é considerada um procedimento clínico de sucesso há mais de 10 anos, como testemunhado por vários trabalhos clínicos e por revisões sistemáticas da literatura.

Além disso, a introdução de tecnologias para a aquisição de imagens digitais revolucionou completamente o fluxo de trabalho. Em primeiro lugar, a introdução da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (CBCT), que permite adquirir informações 3D sobre a anatomia óssea com uma baixa dosagem de radiações para o paciente e uma alta qualidade das imagens. Em segundo lugar, a introdução de scanners ópticos intraorais cada vez mais fiéis e performáticos representou uma evolução adicional nas técnicas de aquisição de imagem para o planejamento cirúrgico. De fato, graças a esses equipamentos, é possível adquirir de forma simples, precisa e pontual, através de um simples feixe de luz, todas as informações necessárias relacionadas aos tecidos duros e moles. Além disso, no momento em que forem notados defeitos ou déficits na imagem, é possível retomar apenas a pequena área em que o erro foi evidenciado, sem a obrigação de refazer toda a impressão, como acontece na impressão analógica.

Essas novas tecnologias permitiram, ao processar os dados e as informações obtidas com softwares dedicados, melhorar o planejamento pré-cirúrgico, simulando tanto a fase cirúrgica quanto a fase protética, mas também possibilitaram a realização, por parte do centro de produção, de uma guia cirúrgica de apoio dental.

É evidente como são múltiplas as vantagens da transição do fluxo de trabalho analógico para o digital, entre as quais: melhor diagnóstico e planejamento do tratamento, com a possibilidade de estudar e planejar as terapias em detalhes e em 3D, sejam elas protéticas, cirúrgicas ou ortodônticas; controle da qualidade dos processos produtivos, com padronização em níveis ótimos das restaurações protéticas em material altamente estético; na cirurgia, aumenta a segurança através do posicionamento guiado dos implantes (possibilidade de fluxo de trabalho totalmente digital) e o uso de enxertos e malhas de titânio sob medida, personalizados para o defeito do paciente; redução de custos, relacionados não apenas aos processos produtivos, mas também aos materiais de consumo (redução da necessidade de materiais de impressão tradicionais, nenhuma despesa de envio uma vez que os arquivos são enviados eletronicamente); redução do tempo de tratamento, pois as consultas são drasticamente reduzidas, economizando tempo para o clínico e para o paciente; menor estresse para o paciente durante os procedimentos de captura da impressão por meio do scanner intraoral; percepção de alta qualidade por parte do paciente, com o qual é possível comunicar diretamente, mostrando imagens 3D de alta qualidade das diferentes fases cirúrgicas e protéticas, o que permite que ele aceite com maior facilidade os custos relacionados a tratamentos mesmo complexos.

Apesar das múltiplas vantagens, até hoje não existe uma alta difusão do fluxo de trabalho digital, provavelmente devido às seguintes causas: aparente complexidade dos protocolos e sua aplicação; curva de aprendizado; custos de implementação relacionados à compra dos equipamentos e atualização anual dos softwares; custos dos dispositivos individuais (dimes e kits cirúrgicos dedicados).

No entanto, com a disseminação no mercado de um número cada vez maior de empresas especializadas no setor digital, houve um aumento da oferta e da competição, com uma clara redução dos preços. Como resultado, tanto os softwares quanto os fluxos de trabalho inteiros se tornaram significativamente mais simples, tornando-os mais acessíveis aos clínicos.

Conclusões

A reabilitação implanto-protética de um incisivo central de uma paciente jovem representa um grande desafio e compromisso para o clínico: a tecnologia digital atualmente disponível, que parte de um exame tridimensional dos ossos maxilares e das arcadas dentárias, de uma análise digital do sorriso com wax-up e chega à realização de uma cirurgia implantológica guiada por computador com protetização imediata, permite otimizar o fluxo de trabalho e alcançar, de acordo com os dados presentes na literatura científica, resultados funcionais e estéticos.

Filippo Tomarelli, Giuseppe Marano, Maurizio De Francesco, Giorgio Serafini

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