Цифровой рабочий процесс в имплантационно-протезной реабилитации эстетически значимых зон: от литературы к клинике

Сегодня цифровой рабочий процесс играет все более важную роль в стоматологии. Преимущество компьютерной имплантации или компьютерно-ассистированной имплантологии (CAI, Computer Aided Implantology) заключается в размещении имплантатов с использованием хирургической направляющей, разработанной и произведенной с помощью технологии CAD/CAM; такое размещение, протезно-ориентированное, имплантатов достигается с помощью программного обеспечения для виртуального планирования имплантации. В реабилитациях имплант-протезирования передних участков с помощью компьютерной хирургии возможно правильное размещение имплантатов для достижения оптимального эстетического результата. Цель данного клинического случая - показать реабилитацию верхнего центрального резца с помощью немедленного компьютерно-ассистированного размещения имплантата с протоколом немедленной нагрузки протеза.

Введение

Реабилитация имплант-протезирования передних участков с высокой эстетической ценностью представляет собой вызов, с которым клиницист должен справиться, прекрасно зная различные терапевтические варианты, доступные ему, методики, основанные на строгом и внимательном изучении научной литературы.

Предимплантационный анализ эстетических параметров EIND1 позволяет выявить критические моменты случая и оптимизировать его реализацию, определяя тип имплантационной хирургии и эстетический результат в зависимости от хирургического тайминга (класс 1, 2, 3, 4). Позиционирование 4D, описанное уже в 2007 году группой Салама2, подчеркивает, что клинический успех зависит не только от идеального трехмерного позиционирования импланта в кости, но и от правильного управления профилями твердых и мягких тканей, которые очень часто требуют увеличений или коррекций, а также от правильного дизайна импланта и протеза.

Цифровой анализ, состоящий из оптического слепка в полости рта на диагностическом этапе, диагностической восковой модели в аналоговом или цифровом формате, предоперационной КТ и сопоставления всей этой информации в программном обеспечении для компьютерной хирургии, позволяет максимально эффективно использовать собранные данные и выполнять протезируемую хирургическую операцию.

Материалы и методы

Пациентка MS, 24 лет, обратилась к нам в экстренном порядке после дорожно-транспортного происшествия. При клиническом осмотре вне и внутри рта наблюдались разрыв верхней губы, частичный коронковый перелом зубов 1.2, 1.1 и 2.1, а также горизонтальный перелом на уровне средней трети корня зуба 2.1, выявленный при периапикальной рентгенографии, выполненной с центратором Ринна (Рис. 1-3).

Зубные элементы 1.1 и 1.2 были восстановлены (с немедленным отсутствием пульпальной жизнеспособности, которую нужно будет проверить снова через 3 и 5 месяцев), в то время как зубной элемент 2.1, который нельзя восстановить, требовал удаления.

После тщательной диагностической оценки с клиническим осмотром, который показал отсутствие пародонтального зондирования, что могло бы предполагать перелом вестибулярной кортикальной кости, и с трехмерным рентгеновским обследованием (Рис. 4), которое показало целостность кортикальной кости, было принято решение, в согласии с пациентом, о немедленной имплантационно-протезной реабилитации с помощью компьютерной хирургии с немедленной нагрузкой. Полный фотосет, вместе с клиническими и рентгеновскими обследованиями, выявил критические моменты случая: молодой пациент, верхний центральный резец, очень высокие эстетические требования, тонкий и фестончатый пародонтальный биотип, корневой перелом между средней и апикальной третью.

Были сняты два цифровых отпечатка челюстей, выполнена диагностическая восковая модель на элементе 2.1 и проведена КТ с поддержкой окклюзионной регистрации Navibite (Biomax, Виченца), которая, вместе с 2 файлами STL, загружалась в программное обеспечение Navimax для планирования удаления и немедленного размещения имплантата относительно костного гребня, костного края соседнего резца и диагностической восковой модели (Рис. 5). В соответствии с данными, представленными в литературе, было запланировано размещение имплантата Biomet 3I T3 (Biomet, Палм-Бич-Гарденс, Флорида, США) с интегрированным платформенным переключением 4/3 x 13 мм, расположенного на 1,5 мм ниже вестибулярного краевого маргина, который должен быть сохранен целым во время удаления зуба. Анализ в Navimax позволял наблюдать, как правильное размещение имплантата в трех измерениях пространства подчеркивало в имплантоцентрическом представлении наличие кости на 360°, как первичная стабильность имплантата могла быть достигнута также в апикальной части зубной лунки и как ось протезирования позволяла управлять немедленной нагрузкой с помощью временного винтового протеза. После подтверждения хирургического планирования файл отправлялся в производственный центр для создания хирургической направляющей Navident с опорой на зуб (Рис. 6).

На момент хирургического вмешательства (через 3 дня после инцидента), после соответствующей антибиотикопрофилактики (2 г амоксициллина и клавулановой кислоты за 1 час до вмешательства) и после плески анестезии с артикаином 1:100.000, без разреза мезиальных и дистальных сосочков, без травматично извлекался зубной элемент 2.1 (Рис. 7) с помощью пьезоэлектрических инструментов, сохраняя вестибулярную кортикальную пластинку (необходимую для управления немедленным постэкстракционным состоянием). После установки хирургической шаблона, подготавливался имплантационный сайт с помощью хирургического набора Navigator с техникой подподготовки и устанавливался, как запланировано, имплантат Biomet 3I T3 4/3 x 13 мм (Рис. 8); крутящий момент вставки превышал 70 Н/см, а частота резонанса, измеренная с помощью Osstel, составила 68 ISQ (Рис. 9). Периимплантационный зазор управлялся, в соответствии с данными, представленными в литературе5, с использованием депротеинизированного костного порошка из крупного рогатого скота (Bio-Oss гранулы, Geistlich Biomaterials, Thiene) для противодействия резорбции вестибулярной костной связки. Как было проанализировано на диагностическом этапе, у пациентки наблюдался тонкий и фестончатый биотип, что делало необходимым увеличение и стабилизацию мягких тканей с одной стороны с помощью имплантата с платформенным переключением, чтобы обеспечить больше пространства для достижения стабильности мягких тканей, с другой стороны с помощью соединительной ткани, вставленной в виде частично вестибулярного лоскута. Забор был выполнен в палатинной области, после анестезии окружающей зоны с артикаином 1:100.000, с прямоугольным эпителиально-соединительнотканевым разрезом толщиной 1,5 мм, высотой около 4 мм и длиной, равной обрабатываемой зоне, около 10 мм (Рис. 10).

После наложения швов на донорском сайте, был дисэпителизирован трансплантат, оставив соединительную толщину около 1,2 мм, который был размещен, после частичного вестибулярного разреза в элементе 2.1, на 1 мм выше костного гребня и зашит рассасывающимся швом Vicryl 6-0, таким образом, чтобы получить толщину вестибулярного лоскута между 2,5 и 3 мм, как это было показано в работах Zucchelli и Coll.6 (Рис. 11). Временный протез, полученный из диагностического воска, был затем установлен и переработан в ротовой полости с помощью протезной направляющей для повторного позиционирования. Поддесневой профиль временного протеза был сохранен вогнутым без сжатия вестибулярных тканей, чтобы оставить пространство для созревания мягких тканей. Мезиальные и дистальные контактные точки были обработаны в соответствии с рекомендациями Tarnow и Coll.7,8 для достижения полной реформации межзубных сосочков (Рис. 12). Кроме того, временный протез был освобожден от контактов в центральной, протрузивной и боковой позициях. Пациентка была выписана с поддерживающей медикаментозной терапией и была приглашена на клинические и суставные осмотры через 2 недели (удаление шва), 4, 8, 12 и 16 недель, наблюдая за созреванием мягких тканей и радиографическим заживлением кости.

Через 4 месяца, при продолжающемся отсутствии жизнеспособности элемента 1.1, была проведена эндодонтическая терапия, восстановление с помощью стекловолоконного штифта и установка временной коронки из смолы.

Удаление временной коронки, закрепленной на имплантате, через 4 месяца после хирургического вмешательства позволило выявить идеальную интеграцию соединительной ткани и васкуляризацию участка с окружными и перпендикулярными соединительными волокнами (Рис. 13); новый уровень резонансной частоты увеличился до 80 ISQ.

Завершение случая предусматривало использование методики цифрового слепка с помощью оптического интраорального сканера Carestream 3600 (Carestream Health, Рочестер, Нью-Йорк, США). В соответствии с правильным цифровым протоколом был получен оптический слепок верхней челюсти с установленными временными коронками, экстраоральный слепок отдельных временных коронок, слепок естественного зуба, соответствующим образом подготовленного с использованием ретракционного шнура Ultrapack 00 (Ultradent Products Inc., Солт-Лейк-Сити, Юта, США) и подготовкой с модифицированным шемфером, слепок трансмукозного пути, полученного на имплантационном сайте, и слепок позиционирования имплантата с помощью скан-боди (Рис. 14,15). Наконец, был получен слепок антагонистической дуги и проверка окклюзионной регистрации.

Лабораторные этапы, также выполненные с почти полностью цифровым потоком, предусматривали создание имплантационного столба из циркония с техникой склеивания, с вогнутым поддесневым профилем, и 2 коронки из слоистого цирконий-керамики: отсюда необходимость иметь также рабочую модель из полиуретана, которая позволила правильно наслоить керамику для достижения отличной эстетики, которая могла бы удовлетворить пациента, клинициста и зубного техника (Рис. 16-18). Условия мягких тканей на элементе 2.1 оказались идеальными и позволили, после затяжки столба из циркония до 25 Н/см и адгезивного цементирования двух коронок, добиться оптимальной эстетики и маскировки двух центральных резцов (Рис. 19-22).

Би- и три-мерные рентгеновские исследования подтверждают полученный результат (Рис. 23,24). Контроль через 24 месяца показал оптимальный эстетический результат с стабилизацией твердых и мягких тканей (Рис. 24).

Обсуждение

Возможность виртуального проектирования установки зубных имплантатов и их размещения в точной трехмерной позиции внутри альвеолярной кости с помощью соответствующим образом фрезерованных или напечатанных на 3D-принтере хирургических шаблонов давно является надежной и предсказуемой клинической реальностью. На самом деле, направленная хирургия считается успешной клинической процедурой более 10 лет, что подтверждается различными клиническими работами и систематическими обзорами литературы.

Кроме того, внедрение технологий для получения цифровых изображений полностью изменило рабочий процесс. Во-первых, внедрение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволяет получать 3D-информацию о костной анатомии с низкой дозой радиации для пациента и высоким качеством изображений. Во-вторых, внедрение все более точных и производительных интраоральных оптических сканеров стало еще одной эволюцией в техниках получения изображений для хирургического планирования. Действительно, благодаря таким устройствам можно легко, точно и локально получать всю необходимую информацию о твердых и мягких тканях с помощью простого светового луча. Кроме того, в случае обнаружения дефектов или недостатков на изображении, можно повторно захватить только небольшую область, в которой была выявлена ошибка, без необходимости повторно делать весь слепок, как это происходит при аналоговом слепке.

Эти новые технологии позволили, обрабатывая данные и информацию, полученные с помощью специализированного программного обеспечения, улучшить предоперационное планирование, моделируя как хирургическую, так и протезную фазы, а также позволили центру производства создать хирургическую шаблон для зубной опоры.

Очевидно, что преимущества перехода от аналогового рабочего процесса к цифровому многочисленны, среди которых: лучшая диагностика и планирование лечения, с возможностью детально изучать и планировать терапии в 3D, будь то протезные, хирургические или ортодонтические; контроль качества производственных процессов, с стандартизацией на оптимальных уровнях протезных реставраций из высокоэстетических материалов; в хирургии увеличивается безопасность благодаря направленному размещению имплантатов (возможность полного цифрового рабочего процесса) и использованию индивидуально изготовленных титановый имплантатов и сеток, адаптированных к дефекту пациента; снижение затрат, связанных не только с производственными процессами, но и с расходными материалами (снижение необходимости в традиционных материалах для слепков, отсутствие расходов на доставку, поскольку файлы отправляются по электронной почте); сокращение времени лечения, так как значительно уменьшается количество встреч, что экономит время как для клинициста, так и для пациента; меньше стресса для пациента во время процедур снятия слепков с помощью интраорального сканера; восприятие высокого качества со стороны пациента, с которым можно общаться напрямую, показывая высококачественные 3D изображения различных хирургических и протезных этапов, что позволяет ему легче принимать расходы, связанные с даже сложными процедурами.

Несмотря на многочисленные преимущества, на сегодняшний день еще не существует широкого распространения цифрового рабочего процесса, что, вероятно, связано со следующими причинами: очевидная сложность протоколов и их применения; кривая обучения; стартовые затраты, связанные с покупкой оборудования и ежегодным обновлением программного обеспечения; стоимость отдельных устройств (шаблоны и специализированные хирургические наборы).

Тем не менее, с появлением на рынке все большего числа компаний, специализирующихся в цифровой сфере, наблюдается увеличение предложения и конкуренции, что приводит к значительному снижению цен. В результате как программное обеспечение, так и целые рабочие процессы значительно упростились, что сделало их более доступными для клиницистов.

Заключение

Реабилитация имплантопротезирования центрального резца у молодой пациентки представляет собой большую задачу и обязательство для клинициста: современная цифровая технология, начиная с трехмерного обследования челюстных костей и зубных дуг, цифрового анализа улыбки с помощью воскового моделирования и заканчивая выполнением компьютерно-управляемой имплантологической хирургии с немедленной протезированием, позволяет оптимизировать рабочий процесс и достичь, в соответствии с данными, представленными в научной литературе, функциональных и эстетических результатов.

Филиппо Томарелли, Джузеппе Марано, Маурицио Де Франческо, Джорджо Серафини

Библиография

1. Дурсун Е, Лин ГХ, Тахери С, Чу СД, Ванг ХЛ, Тезюм ТФ. Сравнение эстетических характеристик существующего натурального зуба и восстановления после имплантации в эстетической зоне: ретроспективное наблюдение в течение 12 месяцев. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 Июл/Авг;33(4):919-928.
2. Фунато А, Салама МА, Ишикава Т, Гарбер ДА, Салама Х. Время, позиционирование и последовательная стадийность в эстетической имплантной терапии: четырехмерная перспектива. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Авг;27(4):313-23.
3. Грундер У. Изменения ширины гребня при установке имплантатов во время удаления зуба с и без увеличения мягких тканей после периода заживления в 6 месяцев: отчет о 24 последовательных случаях. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Фев;31(1):9-17.
4. Чен СТ, Бусер Д. Эстетические результаты после немедленной и ранней установки имплантатов в передней челюсти - систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:186-215.
5. Чу СД, Салама МА, Гарбер ДА, Салама Х, Сарначиаро ГО, Сарначиаро Е, Готта СЛ, Рейнольдс МА, Сайто Х, Тарнов ДП. Установка имплантатов в лунки без разреза, Часть 2: Влияние костной пластики и временного восстановления на высоту и толщину мягких тканей вокруг имплантатов - ретроспективное исследование. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015 Нояб-Дек;35(6):803-9.
6. Зучелли Г, Гори Г, Меле М, Стефанини М, Маццотти Ч, Марзадори М, Монтебуняоли Л, Де Санктис М. Некариозные шейные поражения, связанные с рецессиями десен: процесс принятия решений. J Periodontol. 2011 Дек;82(12):1713-24.
7. Юнг РЕ, Хейтц-Майфилд 2, Шварц Ф; Группы 2-й Консенсусной встречи Фонда остеологии. Доказательная информация о эстетике и поддержании мягких тканей вокруг имплантатов: Консенсусный отчет Фонда остеологии Часть 3 - Эстетика мягких тканей вокруг имплантатов. Clin Oral Implants Res. 2018 Мар;29 Suppl 15:14-17.
8. Тарнов Д, Элиан Н, Флетчер П, Фрум С, Магнер А, Чо СС, Салама М, Салама Х, Гарбер ДА. Вертикальное расстояние от гребня кости до высоты межзубной папиллы между соседними имплантатами. J Periodontol. 2003 Дек;74(12):1785-8.
9. Тестори Т, Робьони М, Паренти А, Лунго Г, Розенфельд АЛ, Ганц СД, Манделарис ГА, Дель Фаббро М. Оценка точности и прецизионности новой системы направленной хирургии: многоцентровое клиническое исследование. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34 Suppl 3:s59-69.
10. Ван Асше Н, Веркруйссен М, Коуке В, Тейгельс В, Якобс Р, Квиринен М. Точность компьютерной имплантации. Clin Oral Implants Res. 2012 Окт;23 Suppl 6:112-23.
11. Дас М, Ассаф А, Дада К, Макзуме Дж. Компьютерно-направленная имплантация в свежих лунках и немедленная нагрузка полного протеза: 2-летнее наблюдение за 14 последовательно лечеными пациентами. Int J Dent. 2015;2015:824127.
12. Д’Хаесе Дж, Ван Де Вельде Т, Комияма А, Хультин М, Де Бруйн Х. Точность и осложнения при использовании компьютерно спроектированных стереолитографических хирургических направляющих для оральной реабилитации с помощью зубных имплантатов: обзор литературы. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Июн;14(3):321-35.
13. Ганц СД. Трехмерная визуализация и направленная хирургия для зубных имплантатов. Dent Clin North Am. 2015 Апр;59(2):265-90.
14. Аль-Окши А, Линдх К, Сале Х, Гуннарссон М, Рохлин М. Эффективная доза конусно-лучевой КТ (КЛКТ) лицевого скелета: систематический обзор. Br J Radiol. 2015 Янв;88(1045):20140658.
15. Давуд А, Браун Дж, Сорет-Джексон В, Пуркаясса С. Оптимизация экспозиции конусно-лучевой КТ для предоперационной оценки места имплантации. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Янв;41(1):70-4.
16. Циммерманн М, Мель А, Мёрманн ВХ, Рейх С. Интраоральные сканирующие системы - текущий обзор. Int J Comput Dent. 2015;18(2):101-29.
17. Тинг-Шу С, Цзян С. Интраоральная цифровая техника снятия слепков: обзор. J Prosthodont. 2015 Июн;24(4):313-21.
18. Юзбашиоглу Е, Курт Х, Турунч Р, Билир Х. Сравнение цифровых и традиционных техник снятия слепков: оценка восприятия пациентов, комфорта лечения, эффективности и клинических результатов. BMC Oral Health. 2014 30 Янв;14:10.
19. Патцельт СБ, Лампринос К, Штампф С, Атт В. Временная эффективность интраоральных сканеров: сравнительное исследование in vitro. J Am Dent Assoc. 2014 Июн;145(6):542-51.