Мультидисциплінарне лікування анкілозованого зуба на передньому фронті

Анкілоз зуба є наслідком травми в період росту, внаслідок чого цемент або дентин зливаються з альвеолярною кісткою. Зуб або зуби не прорізуються, і їхнє положення залишається поза оклюзійною площиною.

Рішення для анкілозованого зуба на передньому фронті є складним.

Існують протезні та/або хірургічні рішення, з ортодонтією або без неї, такі як вивих зуба або екстракція з подальшою імплантацією з пересадкою. Ці процедури залишають сходинку в оклюзійній площині та гінгівальний край, який важко вирішити.

Найкращі результати досягаються, коли поєднуються ортодонтія з хірургією переміщення дентально-альвеолярного фрагмента в блоці та подальше його управління ортодонтичними методами та/або остеогенним відволіканням.

Представляємо випадок, в якому були проведені остеотомії дентально-альвеолярного фрагмента різця в процесі кореневої резорбції та подальше ортодонтичне управління з брекетами, використовуючи зуб. Після вирівнювання зуба та корекції оклюзійної площини, він був складно замінений з пересадками та імплантами.

Анамнез:

• Ім'я: B.LL.
• Вік: 18 років.
• Медична історія: Старий травматизм з авульсією постійного верхнього центрального різця зліва та подальшою реімплантацією. Не було історії системних захворювань, фармакологічного лікування на даний момент або алергій.
• Причина звернення: Відсутність естетики на передньому фронті.

Діагноз:

1. Аналіз обличчя (Рис. 1a, 1b та 1c)

• Гінгівальна усмішка.
• Естетика усмішки порушена через апікальне положення 21.
• Прямий профіль.
• Легка девіація верхньої серединної лінії вліво.

2. Рентгенівський аналіз

  2.1. Ортотомографія. (Рис. 5)

• Постійне зубне ряду.
• 21 з внутрішньою, зовнішньою резорбцією кореня та анкілозом.
• Присутність розвиваючихся зубів мудрості.

  2.2. Латеральна телерентгенографія черепа та цефалометричне креслення. (Рис. 3 та 4)

• Мезофаціальний.
• Клас I по кістці.
• Інцизиви правильно розташовані відносно своїх кісткових основ.

3. Інтраоральний аналіз (Рис. 2a, 2b та 2c)

• Ясенний край 21 дуже нерівний через анкілоз.
• Відхилення верхньої середньої лінії на 2 мм вліво.
• Клас I молярів та легкий клас II правого canine.
• Клас I молярів та canine лівого.
• Виділення: 2 мм.
• Перекриття: 2,5 мм.
• D.O.D.: Верхній: - 2 мм. Нижній: - 1,3 мм.

Лікування

Передопераційна ортодонтія (Рис. 6 та 7)

Цементування брекетів проводилося з урахуванням того, що потрібно було отримати адекватну кореневу дивергенцію в зубах, сусідніх з анкілозованим центральним різцем, з цієї причини спочатку була змінена позиція брекета верхнього правого центрального різця, щоб він виражав тип у більшій мірі, ніж закладено в рецепті брекета (5º), і не було необхідності в випадку ікла, оскільки він вже має достатню кількість типу для переміщення кореня у дистальному напрямку (13º).

У процесі лікування ортодонтії передхірургічного етапу було проведено відкриття простору для 21, перевищуючи корекцію з метою створення достатньої кількості для полегшення подальшої хірургії та спуску фрагмента. Це призвело до того, що верхня середня лінія відхилилася вправо від нижньої на цьому етапі лікування.

Було дотримано звичайної послідовності дуг до отримання достатньої кореневої дивергенції та простору між коронками (0.14, 0.18, 19x25 з NiTi термічного, 0.20 з сталі).

Хірургія

Під загальною анестезією було виконано горизонтальний розріз 8 мм. вище краю ясен зуба, що анкілозувався. Було піднято мукоперіостальний клапоть, що простягається на один зуб з кожного боку фрагмента, який потрібно вирізати.

Верхній зріз блоку виконується на 4-5 мм. вище верхівки і через тунелі, вертикальні розрізи до альвеолярного гребеня. Процедура виконувалася ультразвуковим скальпелем BTI з дуже тонким наконечником. Увесь час зберігалася піднебінна слизова оболонка та місток кератинізованих ясен навколо зуба, який підлягав остеотомії.

Блок мав трапецієподібний дизайн для зсуву кісткового сегмента. Після того, як була зламано піднебінну кортикальну кістку, фрагмент вільно переміщувався. Розміщення дистрактора було відхилено через складність його розташування, важкість управління вектором, необхідність у другій операції та вартість.

Постхірургічна ортодонтія (Рис. 8a, 8b та 8c)

Після проведення хірургії було витримано 8 днів латенції, і почалася тракція, цементуючи брекет на коронці 21 якомога ближче до ясен і зв'язуючи на відстані з сталевою дугою. Пізніше продовжили екструзію фрагмента, використовуючи техніку подвійної дуги (базова дуга 19x25 зі сталі та накладена, що також проходить через 21, 0.14 з NiTi термічного).

У момент, коли було досягнуто вирівнювання щілини брекета 21 з рештою брекетів, було продовжено його екструзію, перевищуючи його позицію, щоб співпасти альвеолярний процес з сусідніми зубами (рівень, бажаний імплантологом та протезистом). Час, витрачений на зниження фрагмента, становив 2 місяці.

В останню чергу було здійснено закриття проміжків та координацію дуг. Протягом практично всієї фази ортодонтії після хірургії використовувалися легкі міжщелепні еластики з початковою метою мінімізувати побічні ефекти тракції, а згодом отримати правильне розташування та міжкуспідацію антагоністичних зубів. Ортодонтичне лікування тривало 16 місяців.

Фінал (Рис. 9-13)

Після завершення ортодонтії та врахування того, що зуб не мав доброго прогнозу, було проведено екстракцію. Залишили час, щоб не втратити більше кератинізованої ясен, ще два місяці, і було проведено пересадку монокортікального кісткового трансплантату, взятого з висхідної гілки щелепи, скориставшись екстракцією нижнього третього моляра. Трансплантат закріпили гвинтом Martin 1,6x11 мм і було встановлено резорбовану колагенову мембрану.

Через чотири місяці оцінили стан кісткового трансплантату, і після перевірки його стабільності та мінімальної резорбції було встановлено імплантат BTI 4x13 з внутрішнім з'єднанням та пересадку підепітеліальної сполучної тканини, яка була закріплена нейлоном 5/0. Післяопераційний період пройшов без ускладнень.

Через чотири місяці було проведено другу фазу імплантації та нову пересадку підепітеліальної сполучної тканини тунельним методом.

Імплантат (Рис. 14 та 15)

Відновлювальне лікування (Рис. 16-18)

Після фази загоєння тканин та остеоінтеграції імплантату переходять до відновлення відсутнього зуба. Пацієнтка має рівний та надмірно контурований ясен на рівні вестибуло-лінгвальної сторони, мезіодистальний простір 21 становить 10 мм, а ширина 11 - 9 мм, тому нам потрібно компенсувати розбіжність, додавши 0,5 мм у мезіальному напрямку 11.

Фаза тимчасового протезування та моделювання м'яких тканин (Рис. 19-24)

Знімається перший відбиток імплантату за допомогою відкритої ложки та силікону для додавання, для виготовлення тимчасової коронки з акрилової смоли, що кріпиться гвинтом. Вибирається базовий колір A1 та існуючі характеристика.

Тимчасова коронка встановлюється в рот, модифікуючи шийковий контур, злегка натискаючи на ясеневу тканину. Виконується пряма реставрація композитом на мезіальному боці 11, щоб розподілити простір і досягти симетрії між обома різцями.

Пацієнтка звертається на консультацію через тиждень, 15 днів і через місяць для корекції тимчасового протезу до досягнення бажаного контурного вигляду ясен. (Рис. 25 та 26)

Індивідуалізований трансфер розміщується в роті, і береться новий відбиток у відкритій ложці. (Рис. 27)

Фінальна реставрація буде коронкою з цирконію, цементованою на індивідуалізованому пілоні з цирконію. Проводяться відповідні випробування та модифікації, і встановлюється фінальна реставрація. (Рис. 28-33)

Утримання (Рис. 34-36)

Порівняння початок/кінець (Рис. 37-40)

Обговорення

Комбінація ортодонтичних і хірургічних лікувань дозволяє, передбачувано і безпечно, отримати оптимальний результат у лікуванні анкілозованих зубів в інфраоклюзії, особливо з різною висотою ясен. Рішення про використання або не використання дистракторів залежатиме від хірурга.

Використання пристроїв для відволікання має недоліки; хірургія потребує більшого підходу з труднощами в таких маленьких фрагментах для розміщення відволікача, з потенційними проблемами з гвинтами остеосинтезу, труднощами в корекції вектора, проблемами з гігієною та дискомфортом.

Також необхідна друга хірургія для видалення відволікача.

У нашому випадку ми використовували для контролю переміщення та позиції дентально-альвеолярного фрагмента концепцію плаваючої кістки, в якій остеотомізований фрагмент контролювався за допомогою міжщелепних еластиків до його консолідації. Використання ортодонтичних апаратів дозволяє більш точне і передбачуване налаштування.

Зуб, що анкілозувався, був мобілізований навіть нижче оклюзійної площини за 8 тижнів. Іноді може статися інтрація сусідніх зубів, які потребують міжщелепних еластиків.

Як тільки він досягне належної позиції, хоча в цьому випадку ми гіперкоригували, він стабілізується з плоскою дугою, і через чотири місяці після хірургії існує новоутворена кістка.

Резорбція кореня є поширеною перед або після лікування анкілозованих зубів. У нашому випадку з чіткими ознаками попередньої резорбції перед лікуванням, зуб було використано для полегшення транспортування дентальоальвеолярного фрагмента, дотримуючись концепції плаваючої кістки, щоб перенести його навіть нижче оклюзійної площини, покращуючи висоту альвеолярної кістки та ясеневого краю лікуваного зуба без ознак рецесії та з хорошою гармонією з сусідніми зубами. Це є фундаментальним і дозволить нам потім спланувати імплантат у передньому секторі, що завжди є складним.

Фе Серрано Мадрігаль, Сезар Колменеро Руїз, Хав'єр Пріето Серрано, Люсія Естебан-Інфантес Коррал