Machine translation

Original article is written in ES language (link to read it).

Анкилоз зуба является результатом травмы в период роста, при которой цемент или дентин сливаются с альвеолярной костью. Зуб или зубы не прорезываются, и их положение остается вне окклюзионной плоскости.

Решение проблемы с анкилозированным зубом в переднем отделе является сложным.

Существуют протезные и/или хирургические решения, с ортодонтией или без нее, такие как вывих зуба или экстракция с последующей имплантацией с использованием трансплантата. Эти процедуры оставляют ступеньку в окклюзионной плоскости и десневой край, решение которого является сложным.

Лучшие результаты достигаются, когда ортодонтия комбинируется с хирургией смещения зубодесневого фрагмента в блоке и последующим его управлением с использованием ортодонтических методов и/или остеогенной дис distraction.

Мы представляем случай, в котором были выполнены остеотомии зубодесневого фрагмента резца в процессе корневой резорбции и последующее ортодонтическое управление с использованием брекетов. После выравнивания зуба и настройки окклюзионной плоскости он был заменен сложным образом с использованием трансплантатов и имплантов.

 

Анамнез:

  • Имя: B.LL.
  • Возраст: 18 лет.
  • Медицинская история: Старый травматизм с авульсией постоянного верхнего левого центрального резца и последующей реимплантацией. Не было истории системных заболеваний, текущего медикаментозного лечения или аллергий.
  • Причина обращения: Отсутствие эстетики в передней части.

 

Диагноз:

1. Фасциальный анализ (Рис. 1a, 1b и 1c)

  • Гингивальная улыбка.
  • Эстетика улыбки нарушена из-за апикального положения 21.
  • Прямой профиль.
  • Небольшое отклонение верхней средней линии влево.
Рис. 1a. Фронтальный старт. b. Фронтальный старт улыбки. c. Правый боковой старт.

2. Рентгенологический анализ

  2.1. Ортопантомография. (Рис. 5)

  • Постоянное зубное ряд.
  • 21 с внутренней и внешней резорбцией корня и анкилозом.
  • Наличие развивающихся зубов мудрости.
Рис. 5. Ортопантомография.

2.2. Латеральная телерентгенография черепа и цефалометрическая трассировка. (Рис. 3 и 4)

  • Мезофациальный.
  • Класс I по костям.
  • Резцы правильно расположены относительно своих костных основ.
Рис. 3. Цефалометрическая трассировка.
Рис. 4. Телерентгенография.

3. Внутриротовой анализ (Рис. 2a, 2b и 2c)

  • Гингивальный край 21 очень неровный из-за анкилоза.
  • Смещение верхней средней линии на 2 мм влево.
  • Класс I моляров и легкий класс II правого клыка.
  • Класс I моляров и клыка слева.
  • Выступ: 2 мм.
  • Перекрытие: 2,5 мм.
  • D.O.D.: Верхний: - 2 мм. Нижний: - 1,3 мм.
Рис. 2a. Внутриротовая правая боковая.
Рис. 2b. Интраоральный левый боковой.
Рис. 2c. Интраоральный фронтальный.

 

Лечение

Предоперационная ортодонтия (Рис. 6 и 7)

Рис. 6.
Рис. 7.

Цементирование брекетов проводилось с учетом того, что необходимо было получить адекватное корневое расхождение в зубах, смежных с анкилозированным центральным резцом, по этой причине изначально была изменена позиция брекета верхнего правого центрального резца, чтобы он выражал тип в большей степени, чем предусмотрено в рецепте брекета (5º), и это не было необходимо в случае клыка, так как он уже обладает достаточным количеством типа для смещения корня в дистальном направлении (13º).

В ходе предоперационного ортодонтического лечения было проведено открытие пространства для 21, с переисправлением его с целью создания достаточного объема для облегчения последующей операции и опускания фрагмента. Это означало, что верхняя средняя линия сместилась вправо относительно нижней на этой стадии лечения.

Следовали обычной последовательности дуг до получения достаточного корневого расхождения и пространства между коронками (0.14, 0.18, 19x25 из NiTi термического, 0.20 из стали).

 

Хирургия

Под общим наркозом была выполнена горизонтальная инцизия 8 мм. выше края десны анкилозированного зуба. Был поднят мукопериостальный лоскут, который простирается на один зуб с каждой стороны фрагмента, который необходимо удалить.

Верхний срез блока выполняется на 4-5 мм. выше верхушки и через туннели, вертикальные срезы до альвеолярного гребня. Процедура проводилась ультразвуковым скальпелем BTI с очень тонким наконечником. На протяжении всего времени сохранялась небная слизистая оболочка и мостик кератинизированной десны вокруг зуба, который подлежал остеотомии.

Блок имел трапециевидный дизайн для скольжения костного сегмента. После разрушения небной кортикальной кости фрагмент свободно мобилизовался. Установка дистрактора была отклонена из-за сложности его размещения, трудного управления вектором, необходимости второй операции и стоимости.

Послеоперационная ортодонтия (Рис. 8a, 8b и 8c)

Рис. 8a. Послеоперационный правый бок.
Рис. 8b. Послеоперационный левый бок.
Рис. 8c. Постоперационный фронтальный интраоральный.

После проведения операции ожидали 8 дней латентности и начали тракцию, цементируя брекет на коронке 21 как можно более гингивально и связывая его с дугой из стали на расстоянии. Затем продолжили экструзию фрагмента, используя технику двойной дуги (основная дуга 19x25 из стали и наложенная, проходящая также через 21, 0.14 из NiTi термического).

В момент, когда было достигнуто выравнивание слота брекета 21 с остальными брекетами, была продолжена его экструзия с переукладкой его положения до совпадения альвеолярного процесса с соседними зубами (уровень, желаемый имплантологом и протезистом). Время, затраченное на опускание фрагмента, составило 2 месяца.

В конечном итоге было выполнено закрытие промежутков и координация дуг. На протяжении почти всей фазы постхирургической ортодонтии использовались легкие межчелюстные резинки с первоначальной целью минимизировать побочные эффекты от тяги и затем обеспечить правильное положение и интеркуспидацию антагонистических зубов. Ортодонтическое лечение длилось 16 месяцев.

Финал (Рис. 9-13)

Рис. 9a. Финал фронтальный. b. Финал фронтальный улыбка. c. Финал боковой правый.
Рис. 10a. Интраоральный правый боковой.
Рис. 10b. Интраоральный левый боковой.
Рис. 10c. Интраоральный фронтальный.
Рис. 11. Цефалометрическая трассировка.
Рис. 12. Телерадиография.
Рис. 13. Ортотомография.

Позже, после завершения ортодонтии и учитывая, что зуб имел плохой прогноз, была проведена экстракция. Было оставлено время, чтобы не потерять больше кератинизации десны, еще два месяца, и был установлен монокортикальный костный трансплантат, взятый из восходящей ветви нижней челюсти, воспользовавшись экстракцией нижнего третьего моляра. Трансплантат был зафиксирован винтом Martin 1,6x11 мм, и была установлена рассасывающаяся коллагеновая мембрана.

Через четыре месяца была оценена состояние костного трансплантата, и после проверки его стабильности и минимальной резорбции был установлен имплантат BTI размером 4x13 с внутренним соединением и трансплантат соединительной ткани подэпителия, который был зафиксирован нейлоном 5/0. Послеоперационный период прошел без осложнений.

Через четыре месяца была проведена вторая фаза имплантации и новый трансплантат соединительной ткани подэпителия с туннелизацией.

Имплантат (Рис. 14 и 15)

Рис. 14.
Рис. 15.

Реставрационное лечение (Рис. 16-18)

Рис. 16.
Рис. 17.
Рис. 18.

После фазы тканевой регенерации и остеоинтеграции имплантата приступают к восстановлению отсутствующего зуба. У пациентки наблюдается плоский и избыточный контур десны на уровне вестибуло-язычном, мезио-дистальное пространство 21 составляет 10 мм, а ширина 11 - 9 мм, поэтому нам необходимо компенсировать несоответствие, добавив 0,5 мм в мезиальном направлении 11.

Фаза временной установки и моделирования мягких тканей (Рис. 19-24)

Рис. 19
Рис. 20.
Рис. 21.
Рис. 22.
Рис. 23.
Рис. 24.

Снимается 1-й слепок имплантата с помощью открытой ложки и силикона для отливки, для изготовления временной коронки из акриловой смолы с винтовым креплением. Выбирается базовый цвет A1 и существующие характеристики.

Временная коронка устанавливается в рот, изменяя контур шейки, оказывая легкое давление на десневую ткань. Выполняется прямая реставрация композитом на мези 11, чтобы распределить пространство и добиться симметрии между обоими резцами.

Пациентка приходит на консультацию через неделю, 15 дней и через месяц, чтобы изменить временный протез до достижения желаемого контурного гингивального уровня. (Рис. 25 и 26)

Рис. 25.
Рис. 26.

Индивидуализированный трансфер помещается в рот, и снимается новый слепок в открытой ложке. (Рис. 27)

Рис. 27.

Финальная реставрация будет представлять собой коронку из циркония, цементированную на индивидуализированный циркониевый имплантат. Проводятся необходимые пробы и изменения, после чего устанавливается финальная реставрация. (Рис. 28-33)

Рис. 28.
Рис. 29.
Рис. 30.
Рис. 31.
Рис. 32.
Рис. 33.

Удержание (Рис. 34-36)

Рис. 34. Фронтальное удержание улыбки.
Рис. 35. Удержание улыбки.
Рис. 36. Внутриротовая фронтальная фиксация.

Сравнение начало/конец (Рис. 37-40)

Рис. 37. Фронтальное начало улыбки.
Рис. 38. Финальная фронтальная улыбка.
Рис. 39. Начало фронтальной интраоральной съемки.
Рис. 40. Финальный интраоральный фронт.

Обсуждение

Комбинация ортодонтических и хирургических методов позволяет предсказуемо и безопасно добиться оптимального результата в лечении анкилозированных зубов с инфраокклюзией, особенно при различной высоте десны. Решение о применении или неприменении дистракторов будет зависеть от хирурга.

Использование устройств для отвлечения имеет недостатки; операция требует более сложного подхода с трудностями в работе с такими маленькими фрагментами для установки дистрактора, с потенциальными проблемами с остеосинтетическими винтами, трудностями в коррекции вектора, проблемами с гигиеной и дискомфортом.

Также необходима вторая операция для удаления дистрактора.

В нашем случае мы использовали концепцию плавающей кости для контроля смещения и положения дентально-альвеолярного фрагмента, при которой остеотомированный фрагмент контролировался с помощью межчелюстных эластиков до его консолидации. Использование ортодонтической аппаратуры позволяет более тонкую и предсказуемую настройку.

Зуб, анкилозированный, был мобилизован даже ниже окклюзионной плоскости за 8 недель. Иногда может произойти интрузия соседних зубов, которые требуют межчелюстных эластиков.

Как только он достигнет правильного положения, хотя в этом случае мы гиперкорректировали, он стабилизируется с помощью плоской дуги, и через четыре месяца после операции образуется новообразованная кость.

Резорбция корня часто встречается до или после лечения анкилозированных зубов. В нашем случае с явными признаками резорбции до лечения использовался зуб для облегчения транспортировки дентально-альвеолярного фрагмента, следуя концепции плавающей кости, чтобы перенести его даже ниже окклюзионной плоскости, улучшая высоту альвеолярной кости и края десны обработанного зуба без признаков рецессии и с хорошей гармонией с соседними зубами. Это имеет основополагающее значение и позволит нам затем спланировать имплантат в переднем секторе, который всегда является сложным.

Фе Серрано Мадригаль, Сезар Колменеро Руис, Хавьер Прието Серрано, Лусия Эстебан-Инфантес Корраль