Machine translation

Original article is written in ES language (link to read it).

Резюме

Керована регенерація кістки вважається на сьогодні важливою терапією в імплантології для сприяння регенерації кістки в дефектах щелепної кістки; мета полягає в створенні відповідного ложа для розміщення імплантатів. Горизонтальна керована регенерація кістки базується на використанні резорбованих мембран у поєднанні з біоматеріалами для заповнення, такими як аутологічна, гомологічна або гетерологічна кістка, а також алопластичні матеріали з функцією механічного бар'єра, які сприяють виключенню епітеліальних і сполучних клітин з зони ремонту та сприяють колонізації остеопрогеніторними клітинами.

Комбіноване лікування хірургічними пародонтальними техніками з імплантаційними техніками, такими як пересадки або певні клапті, визначає успіх імплантаційних реабілітацій.

Вступ

Після видалення зуба відбувається кілька фізіологічних явищ, які впливають на альвеолярну кістку, що оточує зону видалення. Часто після видалення спостерігається недостатня наявність кістки, що може ускладнити встановлення зубних імплантатів. Ключовою вимогою для досягнення естетичних і передбачуваних результатів з часом є відповідний тривимірний об'єм кістки, включаючи стінку кістки вестибулярної з достатньою товщиною та висотою. Гістологічні дослідження на людях і тваринах показують існування трьох фаз у ремоделюванні кістки: запальна фаза, проліферативна фаза та фаза ремоделювання кістки, в яких проходять формування згустку, дозрівання губчастої та ламелярної кістки та повне ремоделювання, що може тривати до 6 місяців. Тому надзвичайно важливо зрозуміти зміни в альвеолі для успіху імплантаційного втручання та терміни лікування. Так et al. переглянули зміни в альвеолярному гребені у людей до 12 місяців після видалення зуба. Це систематичне огляд показав, що горизонтальне зменшення (3,79 мм) було більшим, ніж вертикальне зменшення (1,24 мм у вестибулярній, 0,84 мм у мезіальній та 0,8 мм у дистальних ділянках) через 6 місяців. Відсоток горизонтальної резорбції кістки становив від 29 % до 63 %, а вертикальний відсоток становив від 11 % до 22 % через 6 місяців. Ці дослідження продемонстрували швидкі зменшення об'єму в перші 3-6 місяців, за якими слідувала поступова резорбція кістки.

Коли ми опиняємося в ситуації дефіциту кістки для встановлення імплантатів, керована регенерація кістки (КРК) є найкращим задокументованим методом для збільшення кістки в локалізованих альвеолярних дефектах.

Основна ідея керованої регенерації кістки полягає у використанні мембран для ізоляції від епітеліальних клітин, які мають високий обіг, і сприяння за допомогою біоматеріалів міграції бажаних клітин (зокрема, остеобластів) до простору рани. Використання аутологічної кістки вважається золотим стандартом для реконструкції твердих тканин. Комбінація в рівних частинах аутологічної кістки та ксенотрансплантату показала кращі результати в термінах горизонтального збільшення та стабільності в довгостроковій перспективі.

Для проведення реабілітації імплантатів відповідно до тривимірних параметрів кістки існують різні підходи, хоча їх можна узагальнити, в основному, на проведення регенерації до (6-12 місяців) хірургії імплантатів або під час встановлення імплантатів (в одному акті). У цьому клінічному випадку показано техніку горизонтальної керованої регенерації кістки на основі використання частикованої кістки та реабсорбованої колагенової мембрани.

 

Презентація клінічного випадку

Представлено випадок жінки 73 років, категоризованої як ASA I за індексом передопераційного ризику Американської асоціації анестезіологів (ASA), яка мала гнійні виділення та підвищений зонд у зубах 11 та 21. Вона звернулася на консультацію, оскільки відчувала біль у зазначених зубах і їх рухливість.

Пацієнтка не курила і демонструвала oral hygiene з індексом нальоту нижче 25 % та індексом кровотечі нижче 10 % 13. Її попросили підписати інформовану згоду.

Діагноз та план лікування

Під час внутрішньоротового огляду було виявлено наявність пурпурного краю ясен і глибину зондажа 6 мм у зоні зуба 11 та 5 мм у 21. Було проведено комп'ютерну томографію конусного променя (CBCT) для вивчення кісткового дефекту. На ній була чітко видно виражена наявність бічної пародонтальної кісти між 11 та 21.

Метою плану лікування було відновлення функції та естетики зубів 11 та 21, а також відновлення гармонії ясен шляхом закриття діастеми за допомогою протези. Планування включало діагностичне воскове моделювання, дослідження з CBCT та горизонтальну кісткову регенерацію виявленого дефекту. Особлива увага була приділена типу клаптя, який буде виконано, типу мембрани, яка буде використана, та проведенню послідовних ясеневих пересадок.

Було проведено профілактичне лікування ультразвуком за кілька тижнів до лікування.

Боковий періодонтальний кіста між зубами 11 та 21.

Розвиток втручання

Пацієнтка була пролікована за допомогою техніки горизонтальної направленої регенерації кістки з використанням мембрани OsteoBiol® Derma розміром 20 × 30 мм (Tecnoss) та часточкового кісткового матеріалу, що складається в рівних частинах з аутологічної кістки, отриманої з гілки нижньої щелепи, та ксенотрансплантату з губчастої коров'ячої кістки (Cerabone®, Botiss).

Після введення інфільтраційної анестезії з арткаїном в дно вестибюля, були проведені екстракції. Вони почалися з обережних інтраскулярних розрізів мікробістурієм, потім була виконана міжпроксимальна люксація, і, нарешті, з максимальною обережністю зуби були видалені за допомогою щипців для різців.

Був виконаний трапецієподібний клапоть або типу Ньюмена з вертикальними розрізами дистально від канінів 13 і 23, з розрізом в зоні папили у формі хокейної ключки. Клапоть був відшарований, і тканина грануляції була видалена.

Далі розпочали отримання аутоостео з гілки за допомогою одноразового кісткового скребка, а отриману тканину змішали в 50 % з частинковим ксенотрансплантатом 0,5-1,0 мм (Cerabone®, Botiss).

Мембрана була зафіксована в вестибулярній зоні двома апікальними кнопками на кінцях, а біоматеріал був упакований, щоб сприяти закриттю трансплантованого вмісту одним рухом one piece і двома піднебінними кнопками (або 27.5). Потім клапоть був звільнений, щоб надати йому пасивність з єдиним розрізом у періосте.

Було накладено шов 5-0 з поліаміду без жодного натягу, і через два тижні було підтверджено повне загоєння за першою інтенцією. Було застосовано внутрішні шви-розподільники для зменшення натягу клаптя 14 перед накладенням горизонтальних матрацних швів і простих швів, які закрили рану.

Рентгенівські знімки до та після втручання підтвердили стабільність і однорідність трансплантату.

Зона папіли.
Видалення грануляційної тканини.
Отримання аутохтонної кістки в роті (a) та після видалення (b). Змішування аутохтонної кістки з частинковим ксенотрансплантатом (с)

Як післяопераційні заходи пацієнтці було призначено антибіотик (амоксицилін 750 мг з 125 мг клавуланової кислоти), знеболювальне (ібупрофен 600 мг) та хлоргексидин 0,12 % на 14 днів. Їй було вказано не тягнути за губу і не чистити цю ділянку. Пацієнтка прийшла на огляд через тиждень; через 15 днів було знято шви.

Через 8 місяців після керованої регенерації кістки аксіальні зрізи КБКТ вже вказували на хорошу кісткову форму. З іншого боку, спостерігалася здорова м'яка тканина, але з недостатньою кератинізацією та невеликою глибиною переддвер'я.

На цьому етапі було проведено встановлення двох імплантатів розміром 3,6 мм × 12 мм (Vega®+, Klockner) відповідно до стандартних протоколів двофазних імплантатів.

Через 3 місяці була перевірена інтеграція, і було проведено другу фазу з вільним трансплантатом ясен для збільшення товщини м'якої тканини та глибини переддвер'я.

Після цього пацієнтку направили до відділу протезування для початку реабілітації після 3-тижневого періоду загоєння.

Було проведено цифровий запис стану пацієнтки за допомогою інтраорального сканера Medit i500 (Medit), відповідно до процедури, рекомендованої виробником. Було відскановано щелепи, а потім проведено цифровий запис оклюзії.

Фіксація мембрани в вестибулярній зоні.
Звільнення клаптя.
Горизонтальні матрацеві шви та прості шви для закриття рани.
Рентгенівські знімки, які показують однорідність трансплантату.
CBCT через 8 місяців після керованої регенерації кістки, що свідчить про хорошу кісткову форму.
Здорові м'які тканини, але з невеликою кератинізацією та малою глибиною переддвер'я.
Встановлення імплантів.
Рентгенівський знімок після встановлення імплантів.
Вільний пересадок ясен для збільшення товщини м'яких тканин і дна переддвер'я.
Цифровий запис.
Встановлення постійних протезів.

На останок, було проведено сканування імплантатів з scanbodies з обробленого металу 15 та оригіналів (Archimedes®). Після перевірки пасивності конструкції на імплантатах, як за допомогою рентгенографії, так і за допомогою тесту на закручування (тест Шеффілда) 16, було запрошено лабораторію завершити протезування за допомогою покриття з дисилікату літію, акцентуючи увагу на профілях екстракції реабілітації 17,18. Справа була завершена встановленням протезу з оригінальними протезними гвинтами Vega®+ діаметром 3,6 мм (Klockner) з моментом затягування 30 Ncm за допомогою контрольованого динамометричного ключа (або 27.15). Було проведено періапікальну рентгенографію для перевірки правильного позиціонування та, отже, пасивності реставрації. Перед випискою пацієнтки була перевірена оклюзія в максимальному міжкуспідному контакті та під час протрузивних рухів з артикуляційним папером товщиною 40 мкм.

Обговорення

Результати даного клінічного випадку узгоджуються з тими, що наведені в літературі, які демонструють використання резорбційних мембран як успішного терапевтичного підходу в процедурах горизонтальної регенерації.

Ксенотрансплантати з великої рогатої худоби характеризуються наявністю остеокондуктивних властивостей, не викликаючи негативних реакцій на рецепторному ложі та маючи високу частоту успіху. Дослідження з блоковими трансплантатами в ротовій порожнині повідомляли про високу виживаність імплантатів; однак вони пов'язані з різноманітною морбідністю в залежності від місця донорства. Блокові кісткові трансплантати з внутрішньоротової області забезпечують багато переваг, зберігаючи щільність кістки та маючи мінімальну резорбцію. Проте їх використання може бути обмежене, якщо товщина гілки менше 1 см, або коли пацієнт має обмеження відкриття рота або якісь порушення темпоромандибулярного суглоба, а також протипоказане для великих кісткових дефектів, як у нашому випадку.

Г guided регенерація кістки для горизонтального збільшення була задокументована з високими відсотками успіху та низькими ускладненнями, коли використовується з аутологічною кісткою та бар'єрними мембранами.

У систематичному огляді, проведеному Kuchler U та співавт. у 2014 році, було зроблено висновок, що коли проводилися горизонтальні збільшення краю в передній зоні з одночасним або відкладеним встановленням імплантатів, було досягнуто загального успіху виживання при спостереженні протягом 4 років. Успіх встановлення імплантату безпосередньо залежить від адекватного обсягу кістки. Збільшення альвеолярного краю традиційно виконується з використанням аутогенного кісткового трансплантату; однак, це викликає значну морбідність у пацієнта, звертаючись до інших анатомічних зон для отримання кістки.

Висновки

З урахуванням обмежень, властивих клінічному випадку, ми показали, що з використанням резорбованих бар'єрів успішно досягнуто регенерації кістки, що дозволило встановити імплантати в обробленій зоні, і реабілітація виявилася сприятливою. Крім того, було проведено збільшення кератинізованої тканини з використанням вільного трансплантату, що, як підкреслюється в літературі, сприяє кращому контролю за нальотом в подальшому та більшій виживаності імплантатів.

 

Г. Перроне, Х. Медіна Моя

Бібліографія

  1. Sculean A, Stavropoulos A, Bosshardt DD. Самовідновлювальна здатність внутрішньоротових кісткових дефектів. J Clin Periodontol. 2019;23:34-36.
  2. Buser D, Martin W, Belser UC. Оптимізація естетики для імплантних реставрацій у передній щелепі: анатомічні та хірургічні міркування. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61. PMID: 15635945.
  3. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Вплив 3-D відношення кістки до імпланта на естетику. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-119.
  4. Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Моделювання та ремоделювання людських лунок після видалення зубів. J Clin Periodontol. 2008 Jul;35(7):630-9. Epub 2008 May 21. PMID: 18498382.
  5. Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo Guirado JL, Covani U. Ксенографт проти видалення зуба для збереження гребеня після видалення зуба: клінічне та гістоморфометричне дослідження. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1370-7. PMID: 18672985.
  6. Araújo MG, Lindhe J. Зміни гребеня після видалення зуба з підняттям і без підняття клаптя: експериментальне дослідження на собаках. Clin Oral Implants Res. 2009 Jun;20(6):545-9. PMID: 19515033.
  7. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Динаміка утворення кісткової тканини в місцях видалення зубів. Експериментальне дослідження на собаках. J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):809-818.
  8. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. Систематичний огляд змін розмірів твердих і м'яких тканин альвеоли після видалення зубів у людей. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21.
  9. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz-Martín I, Figue- ro E, Sanz M. Ефективність бічного збільшення кістки на розмір альвеолярного гребеня: систематичний огляд та мета-аналіз. J Dent Res. 2015 Sep;94(9 Suppl):128S-142S.
  10. Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Збільшення гребеня шляхом застосування біорозчинних мембран та депротенізованого мінералу кістки великої рогатої худоби: звіт про дванадцять послідовних випадків. Clin Oral Impl Res. 2008;19:19-25.
  11. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Клінічні результати збільшення альвеолярного гребеня з використанням блокових кісткових трансплантатів щелепи у частково беззубих пацієнтів перед установкою імплантів. Clin Oral Implants Res. 2002 Feb;13(1):103-11.
  12. Esposito M, Grusovin M, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington H, Coulthard P. Втручання для заміни втрачених зубів: горизонтальні та вертикальні техніки збільшення кістки для лікування зубними імплантами. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD003607.
  13. Mayhew D, Mendonca V, Murthy BVS. Огляд фізичного статусу ASA - історичні перспективи та сучасні розробки. Anaesthesia. 2019 Mar;74(3):373-379. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30648259.
  14. De Stavola L, TunKel J. Роль, яку відіграє підвішений зовнішньо-внутрішній шов у зменшенні напруги краю клаптя після реконструкції кістки: клінічне проспективне когортне дослідження в щелепі. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Jul-Aug;29(4):921-6. PMID: 25032773.
  15. Revilla-León M, Fogarty R, Barrington JJ, Zandinejad A, Özcan M. Вплив дизайну скануючого тіла та цифрових аналогів імплантів на позицію репліки імпланта в адитивно виготовлених відбитках. J Prosthet Dent. 2020;124(2):202-210.
  16. Figueras-Alvarez O, Cantó-Navés O, Real-Voltas F, Roig M. Протокол для клінічної оцінки пасивної посадки для множинних протезів на імплантах: стоматологічна техніка. J Prosthet Dent. 2020 Nov 2;S0022-3913(20)30488-1.
  17. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Міркування щодо контуру абатмента та коронки імпланта: критичний контур та субкритичний контур. Int J Periodont Restorative Dent. 2010;30(4):335-343.
  18. Hentenaar D, De Waal Y, Van WinKelhoff AJ, Raghoebar G, Meijer H. Вплив контуру шийки коронки на втрату кістки навколо імплантів з платформним перемиканням. Clin Oral Implants Res. 2019;30.S19 (2019): 359. Web.
  19. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Довгострокова стабільність остеоінтегрованих імплантів у збільшеній кістці: 5-річне проспективне дослідження у частково беззубих пацієнтів. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22:109-117.
  20. Oryan A, Alidadi S, Moshiri A, Maffulli N. Кісткова регенеративна медицина: класичні варіанти, нові стратегії та майбутні напрямки. J Orthop Surg Res. 2014;9(1):18. Опубліковано 2014 Mar 17.
  21. Aghaloo T, Moy P. Які техніки збільшення твердих тканин є найуспішнішими у забезпеченні кісткової підтримки для установки імплантів? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:49-70.
  22. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Автогенні кісткові трансплантати щелепи та остеоінтегровані імпланти для реконструкції сильно атрофованої щелепи: попередній звіт. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1277-1287.
  23. Misch C. Порівняння внутрішньоротових донорських місць для накладних трансплантатів перед установкою імплантів. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(6):767-776.
  24. Buser D, Bragger U, Lang N, Nyman S. Регенерація та збільшення щелепної кістки за допомогою керованої регенерації тканин. Clin Oral Implants Res. 1990; 1(1):22-32.
  25. Jovanovic S, SpieKermann H, Richter E. Регенерація кістки навколо титанових стоматологічних імплантів у ділянках дефектів: клінічне дослідження. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7(2):233-245.
  26. Kuchler U, Von Arx T. Горизонтальне збільшення гребеня у поєднанні з або перед установкою імплантів у передній щелепі: систематичний огляд. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29:14-24.
  27. Chiapasco M, Abati S, Vogel G. Клінічний результат автогенних кісткових блоків або керованої регенерації кістки з мембранами e-PTFE для реконструкції вузьких беззубих гребенів. Clin Oral Implants Res. 1999;10:278-288