Regeneração óssea horizontal na região frontomaxilar com membrana reabsorvível: abordagem periodontal, prostodôntica e cirúrgica

Resumo

A regeneração óssea guiada é atualmente considerada uma terapia de grande importância na implantologia para promover a regeneração do osso em defeitos ósseos maxilares; o objetivo é criar um leito adequado para o posicionamento de implantes. A regeneração óssea guiada horizontal baseia-se no uso de membranas reabsorvíveis em combinação com biomateriais de preenchimento, como osso autólogo, homólogo ou heterólogo, assim como materiais aloplásticos com funções de barreira mecânica, visando excluir da zona de reparo as células epiteliais e conjuntivas e favorecer a colonização por células osteoprogenitoras.

O tratamento combinado de técnicas cirúrgicas periodontais com técnicas implantológicas, como enxertos ou determinados retalhos, determina o sucesso das reabilitações implantológicas.

Introdução

Após uma extração dental, ocorrem vários fenômenos fisiológicos que afetam o osso alveolar que rodeia a área da extração. É comum encontrar após a extração uma escassa disponibilidade óssea, o que pode dificultar a colocação dos implantes dentários. Um requisito chave para resultados estéticos e previsíveis ao longo do tempo é um volume ósseo adequado tridimensional, incluindo uma parede óssea vestibular de espessura e altura suficientes. Estudos histológicos em humanos e em animais mostram a existência de três fases na remodelação óssea: uma fase inflamatória, uma fase proliferativa e uma fase de remodelação óssea, nas quais se passa pela formação de um coágulo, a maturação do osso esponjoso e lamelar e a remodelação completa, que pode durar até 6 meses. Portanto, é extremamente importante compreender a alteração do alvéolo para o sucesso da intervenção implantológica e os tempos do tratamento. Tan et al. revisaram as mudanças na crista alveolar em humanos até 12 meses após a extração do dente. Esta revisão sistemática demonstrou que a redução horizontal (3,79 mm) foi maior que a redução vertical (1,24 mm na vestibular, 0,84 mm na mesial e 0,8 mm em locais distais) aos 6 meses. A porcentagem de reabsorção óssea horizontal foi de 29% a 63%, e a porcentagem vertical foi de 11% a 22% aos 6 meses. Esses estudos demonstraram rápidas reduções de volume nos primeiros 3-6 meses, seguidas de uma gradual reabsorção óssea.

Quando nos encontramos em uma situação de déficit ósseo para a colocação de implantes, a regeneração óssea guiada (ROG) é o melhor método documentado para aumentar o osso nos defeitos alveolares localizados.

A ideia principal da regeneração óssea guiada é o uso de membranas para isolar das células epiteliais, que apresentam uma alta renovação, e favorecer com o uso de biomateriais a migração das células desejadas (particularmente, os osteoblastos) para o espaço da ferida. A utilização de osso autólogo é considerada o gold standard para a reconstrução dos tecidos duros. A combinação em partes iguais de osso autólogo e xenógeno mostrou melhores resultados em termos de aumento horizontal e estabilidade a longo prazo.

Para realizar uma reabilitação de implantes de acordo com os parâmetros tridimensionais do osso existem diferentes abordagens, embora possam ser resumidas, a grandes rasgos, em realizar uma regeneração antes (6-12 meses) da cirurgia de implantes ou durante a colocação de implantes (no mesmo ato). Neste caso clínico é mostrada uma técnica de regeneração óssea guiada horizontal baseada no emprego de osso particulado e uma membrana reabsorvível de colágeno.

Apresentação do caso clínico

Apresenta-se o caso de uma mulher de 73 anos, categorizada como ASA I no índice de risco pré-operatório da Associação Americana de Anestesistas (ASA), que apresentava uma supuração e sondagem aumentada nos dentes 11 e 21. Ela procurou a consulta porque notava dor nos dentes mencionados e mobilidade.

A paciente não era fumante e mostrava uma higiene oral com um índice de placa inferior a 25 % e um índice de sangramento inferior a 10 % 13. Foi solicitado que assinasse um consentimento informado.

Diagnóstico e plano de tratamento

Na exploração intraoral, observou-se a existência de uma margem gengival violácea e uma profundidade de sondagem de 6 mm na área do dente 11 e de 5 mm no 21. Foi realizada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) para estudar o defeito ósseo. Nela evidenciava-se a marcada presença de um cisto lateral periodontal entre o 11 e o 21.

O objetivo do plano de tratamento foi o restabelecimento da função e da estética dos dentes 11 e 21 e restabelecer a harmonia gengival fechando o diastema com uma prótese. O planejamento incluía o enceramento diagnóstico, o estudo com CBCT e a regeneração óssea horizontal do defeito encontrado. Foi dada atenção especial ao tipo de retalho que seria realizado, ao tipo de membrana que seria empregada e à realização de sucessivos enxertos gengivais.

Foi realizado tratamento de profilaxia com ultrassons nas semanas anteriores ao tratamento.

Desenvolvimento da intervenção

A paciente foi tratada utilizando a técnica de regeneração óssea guiada horizontalmente através do uso de uma membrana OsteoBiol® Derma de 20 × 30 mm (Tecnoss) e osso particulado formado em partes iguais por osso autólogo obtido da rama mandibular e enxerto ósseo esponjoso bovino (Cerabone®, Botiss).

Após a aplicação de anestesia infiltrativa com articaína no fundo do vestíbulo, foram realizadas as extrações. Estas se iniciaram com cuidadosas incisões intrasulculares com microbisturi, em seguida foi realizada uma luxação interproximal, e finalmente, com a maior delicadeza possível, os dentes foram extraídos com um fórceps de incisivos.

Foi realizado um retalho trapezoidal ou do tipo Newman com incisões verticais distais aos caninos 13 e 23, incidindo na zona da papila com forma de taco de hóquei. O retalho foi descolado e o tecido de granulação foi removido.

Em seguida, iniciou-se a obtenção do osso autólogo a partir da rama com um raspador de osso de uso único, e o tecido obtido foi misturado a 50% com enxerto xenógeno particulado de 0,5-1,0 mm (Cerabone®, Botiss).

A membrana foi fixada na zona vestibular com dois pinos apicais nas extremidades, e o biomaterial foi compactado para favorecer o fechamento do conteúdo enxertado com um único movimento one piece e dois pinos palatais (ou 27.5). Em seguida, o retalho foi liberado para proporcionar passividade com um único corte no periósteo.

Foi aplicada uma sutura 5-0 de poliamida sem tensão alguma e, duas semanas depois, foi possível constatar o fechamento completo por primeira intenção. Foram aplicados pontos de sutura rompeforças internos para reduzir a tensão do retalho 14 antes de dar os pontos de colchão horizontais e os pontos simples que selaram a ferida.

As radiografias anteriores e posteriores à intervenção mostraram a estabilidade e a homogeneidade do enxerto.

Como medidas pós-operatórias, foram prescritos à paciente um antibiótico (amoxicilina 750 mg com 125 mg de ácido clavulânico), um analgésico (ibuprofeno 600 mg) e clorexidina a 0,12 % durante 14 dias. Foi indicado que não puxasse o lábio e que não escovasse a área. A paciente compareceu para revisão uma semana depois; aos 15 dias, foi retirada a sutura.

Após 8 meses da regeneração óssea guiada, os cortes axiais da CBCT já sugeriam uma boa formação óssea. Por outro lado, observava-se um tecido mole saudável, mas pouco queratinizado e com pouco fundo de vestíbulo.

Neste momento, foi realizada a colocação de dois implantes de 3,6 mm × 12 mm (Vega®+, Klockner) seguindo as diretrizes padrão dos implantes bifásicos.

Aos 3 meses, foi verificada a integração e realizada a segunda fase com um enxerto livre de gengiva para aumentar a espessura do tecido mole e o fundo de vestíbulo.

Posteriormente, a paciente foi encaminhada ao departamento de prostodontia para que iniciasse a reabilitação após um período de cicatrização de 3 semanas.

Foi realizado um registro digital da situação da paciente por meio do scanner intraoral Medit i500 (Medit), seguindo o procedimento recomendado pelo fabricante. Foram escaneados os maxilares e, em seguida, foi feito o registro digital da oclusão.

Por último, foi realizado o escaneamento dos implantes com scanbodies de metal tratado 15 e originais (Archimedes®). Uma vez verificada a passividade da estrutura sobre os implantes, tanto por meios radiográficos quanto com o teste de atornillamento (teste de Sheffield) 16, foi solicitado ao laboratório a finalização da prótese através de um recobrimento de dissilicato de lítio, enfatizando os perfis de emergência da reabilitação 17,18. O caso foi finalizado colocando a prótese com parafusos protésicos originais Vega®+ de 3,6 mm (Klockner) a 30 Ncm de torque por meio de uma chave dinamométrica controlada (ou 27.15). Foi realizada uma radiografia periapical para verificar o correto posicionamento e, portanto, a passividade da restauração. Antes da alta da paciente, foi verificada a oclusão na máxima intercuspidação e durante os movimentos protrusivos com papel de articular de 40 µm.

Discussão

Os resultados do presente caso clínico concordam com os encontrados na literatura, que apresentam a utilização de membranas reabsorvíveis como uma abordagem terapêutica bem-sucedida em procedimentos de regeneração horizontal.

Os xenógenos de origem bovina se caracterizam por apresentar propriedades osteocondutivas, sem induzir reações adversas sobre o leito receptor e com uma elevada taxa de sucesso. Estudos com enxertos intraorais em bloco relataram uma alta taxa de sobrevivência dos implantes; no entanto, estão associados a uma variada morbidade dependendo do local de doação. Os enxertos de blocos ósseos intraorais de ramo oferecem muitas vantagens ao manter a densidade óssea e apresentar uma mínima reabsorção. No entanto, seu uso pode estar limitado se a espessura do ramo for inferior a 1 cm, ou quando o paciente tem limitações de abertura ou algum distúrbio temporomandibular, além de estar contraindicado para defeitos ósseos grandes, como era o nosso caso.

A regeneração óssea guiada para o aumento horizontal foi documentada com altos percentuais de sucesso e baixas complicações quando utilizada com osso autólogo mais membranas de barreira.

Em uma revisão sistemática realizada por Kuchler U e cols. 2014, concluiu-se que quando foram realizados aumentos horizontais de rebordo na zona anterior com colocação simultânea ou diferida de implantes, obteve-se um sucesso total de sobrevivência em um acompanhamento de 4 anos. O sucesso da colocação de um implante depende diretamente de um adequado volume ósseo. O aumento do rebordo alveolar é tradicionalmente realizado utilizando enxerto de osso autógeno; no entanto, causa uma considerável morbidade ao paciente ao recorrer a outras zonas anatômicas para a obtenção de osso.

Conclusões

Com as limitações próprias de um caso clínico, mostramos que com o uso de barreiras reabsorvíveis foi possível alcançar com sucesso uma regeneração óssea guiada, permitindo a colocação de implantes na zona tratada e a reabilitação resultou favorável. Além disso, foi realizado um aumento do tecido queratinizado com um enxerto livre, que, como destacado na literatura, favorece um melhor controle de placa posterior e uma maior sobrevivência dos implantes.

G. Perrone, J. Medina Moya

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