Síndrome de dor de disfunção temporomandibular. Cirurgia ortognática

Introdução

A mordida cruzada ocorre em 10% da população adulta e está frequentemente associada a uma luxação, com ou sem redução do menisco, da articulação temporomandibular (ATM). Aproximadamente, 25% dos pacientes com luxação não redutível do menisco têm mordida cruzada unilateral. Provavelmente, na fase juvenil do paciente, o tratamento ortodôntico deve ser considerado como uma medida preventiva; no entanto, não se pode concluir o mesmo para a correção de uma mordida cruzada unilateral em um adulto.

Existe um debate, que ainda não está resolvido, sobre se a ortodontia e/ou a cirurgia ortognática para o tratamento das deformidades maxilares com má oclusão são responsáveis pela redução ou resolução dos sinais e sintomas da articulação. Em uma alta porcentagem de pacientes, a cirurgia ortognática é responsável pela gênese de novos problemas articulares, especialmente em pacientes que não são operados corretamente ou sem um planejamento que leve em conta a patologia articular prévia.

Caso clínico

Uma paciente de 34 anos comparece à consulta com dor e disfunção articular. Apresenta, há dois anos, estalos e limitação da abertura (27 mm). A dor predomina à tarde, com irradiação para a região temporal. A paciente foi tratada com fisioterapia e AINEs, mas sem melhora.

Diagnóstico

Trata-se de uma paciente com sintomatologia articular que apresenta dor e disfunção com bloqueio ocasional na abertura. A origem do problema articular é uma laterodesvio funcional mandibular para a esquerda, secundária a um contato prematuro por compressão maxilar.

Na exploração funcional, descobrimos a existência de uma interferência fácil de explorar nos caninos do lado esquerdo. Essa interferência provoca uma discrepância entre máxima intercuspidação e relação central, gerando uma dupla oclusão. A laterodesvio mandibular para a esquerda não é esquelética, mas funcional, tendo como origem a interferência nos caninos por compressão maxilar.

Exploração facial

Facialmente, observa-se uma leve assimetria mandibular para a esquerda, de origem funcional. Além disso, também se aprecia uma severa compressão maxilar bilateral, mais acentuada no lado esquerdo, e um excesso vertical maxilar, com a relação lábio-dente muito aumentada, tanto anterior quanto posteriormente. A linha média superior está centrada em relação à sua base óssea e ligeiramente inclinada para a esquerda. Anteroposteriormente, apresenta um perfil reto, com uma leve birretrusão maxilomandibular.

Exploração intraoral

Na exploração funcional, descobrimos a existência de uma interferência nos caninos, que provoca uma discrepância entre a máxima intercuspidação e a relação céntrica, e que é a origem de uma dupla oclusão. Na máxima intercuspidação, a paciente apresentava classe II canina e molar, com mordida cruzada de incisivo lateral ao segundo molar do lado esquerdo, e discrepância de linhas médias. Na relação céntrica, as linhas médias se centralizam, tratando-se de uma desvio funcional.

Estudo das radiografias

O problema transversal maxilar será solucionado com fragmentação maxilar, após descompensação ortodôntica. Estima-se uma expansão cirúrgica maxilar de 2 mm de cada lado. A cirurgia monomaxilar consiste em um Lefort segmentado bilateral, com impactação anterior e posterior e um leve avanço de 3 mm.

Plano de tratamento esquelético

Plano de tratamento funcional

Ao poder registrar a relação céntrica facilmente, em uma posição repetível e estável, descartamos a opção de colocar uma férula diagnóstica antes da descompensação ortodôntica. Durante a preparação ortodôntica pré-cirúrgica será necessária a estabilização da oclusão com elevações de mordida posteriores na mínima dimensão vertical. O objetivo é evitar as interferências e favorecer a função bilateral.

Sequência de tratamento dentário pré-cirúrgico

O plano de tratamento ortodôntico tem como objetivo descompensar os arcos anteroposteriormente, recuperando a inclinação dos incisivos de acordo com a norma. Verticalmente, será nivelada a curva de Spee e transversalmente será recuperada a torção dos dentes nos setores posteriores, nivelando a curva de Wilson. Nossa sequência de tratamento ortodôntico indica que, após recuperar as inclinações dentárias, prequirurgicamente teremos uma mordida cruzada no lado esquerdo, com necessidade de expandir cirurgicamente 3 mm o maxilar na altura dos caninos e 6 mm na região dos molares. Decide-se fragmentar entre laterais e caninos. Nosso plano de tratamento tem como objetivo gerar divergências de raízes prequirurgicamente.

Procedimento cirúrgico

A cirurgia consiste em um Lefort I monomaxilar segmentado. Sob anestesia geral, é realizada uma incisão vestibular para, em primeiro lugar, realizar a marcação das osteotomias verticais entre o lateral e o canino. Neste caso, as realizamos com um bisturi ultrassônico BTI, para evitar complicações periodontais e vestibulares. A osteotomia impacta 3 mm no maxilar com um avanço de 3 mm.

O maxilar se expande 2,5 mm na altura do canino e 6 mm na do molar. As osteotomias são fixadas semirrigidamente com placas de 1,6 mm e 2 mm. Em seguida, verifica-se o ajuste passivo à férula fixada na mandíbula, conferindo a exatidão dos movimentos com a análise de modelos. Coloca-se um fio em ANS para a tração ortodôntica da pré-maxila. A mandíbula anterrota livremente, avançando 4,7 mm e ascendendo 5 mm, tomando como referência o pogônio.

Decide-se retirar a férula no centro cirúrgico, por apresentar uma oclusão estável que manteríamos nos primeiros dias com elásticos suaves. A paciente permanece internada por 24 horas e mantém uma dieta semiblanda durante três semanas.

Tratamento pós-operatório

Na semana, os arcos fragmentados foram substituídos por arcos contínuos, que foram trocados progressivamente. A espessura destes últimos foi: 0,16 Niti, 16 x 22 Niti, 19 x 25 Niti e 19 x 25 aço, para manter ativamente, por vestibular, o controle do fragmentado maxilar. Tentamos elevar os arcos de espessura o mais rápido possível para o controle transversal.

Foram utilizados elásticos cruzados noturnos em pré-molares durante o 16 x 25 Niti e o 19 x 25 Niti, para garantir a expansão maxilar.

Ao finalizar o tratamento, nos preocupamos com os aspectos estéticos: discrepância de Bolton (que a paciente decidiu não restaurar com facetas de compósito nos laterais superiores), clareamento e gengivectomia.

Mudança facial

Antes e depois

Após três anos com retenção fixa inferior de canino a canino e uma retenção removível superior tipo exiss, os resultados se mantêm estáveis e a paciente não apresenta desconfortos articulares. Observa-se uma leve recidiva da expansão do lado esquerdo na região do molar.

A reabilitação da ausência do molar inferior esquerdo foi realizada em uma situação mais vestibular do que gostaríamos e foi compensada com um bom desgaste seletivo. A paciente funciona bilateralmente em mínima dimensão vertical.

Mudança intraoral

Discussão

O tratamento de pacientes com patologia articular e deformidade dentofacial concomitante constitui um problema não resolvido e sujeito a debate. Muitos pesquisadores acreditam que a cirurgia ortognática ajuda a melhorar os problemas articulares e que o restabelecimento de uma harmonia oclusal leva à resolução dos sintomas. Mas autores como Wolfort postulam o contrário: que em pacientes com cirurgia ortognática e patologia articular não resolvida, os sintomas articulares se agravam e há mais chances de instabilidade oclusal, disfunção articular, reabsorção condilar e deterioração articular global, resultando em recidiva, reabsorção, dor e/ou má oclusão.

Os pacientes com deslocamento do menisco após a cirurgia sofrerão um processo de adaptação na zona bilaminar com potenciais influências oclusais. Em pacientes em que a fixação condilar produz uma sobrecarga, haverá uma mudança na superfície condilar na maioria das vezes, achatando-se e reabsorvendo-se a matriz cartilaginosa. Também o restabelecimento de uma oclusão dinâmica e fisiológica favorece uma função articular adequada.

Nesta paciente com dor, parafunções e alteração articular, foi verificada uma melhoria em sua patologia graças a um tratamento integrado restaurador. Como norma geral, os pacientes com dor articular e disfunção devem ser tratados previamente. A correção da oclusão alterada influencia de forma dinâmica e estática na programação neuromuscular da articulação. Em uma porcentagem muito alta, a função articular melhora após a correção com ortodontia e cirurgia ortognática. Nesta paciente, foi verificada uma resolução total dos sintomas, bem como uma melhoria oclusal estética e respiratória após o tratamento combinado.

César Colmenero Ruiz, Elena Bonilla Morente, Silvia Rosón Gómez, Carmen Torres de la Torre

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