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Efeito do Instrumento Rotatório Associado a Diferentes Técnicas de Irrigação na Remoção do Curativo de Hidróxido de Cálcio

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Mario Leonardi
Mario Leonardi
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31 min read 07 July 2025

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Original article is written in EN language (link to read it).

Resumo

Resíduos de hidróxido de cálcio [Ca(OH)2] em canais radiculares podem comprometer o selamento do preenchimento e o sucesso do tratamento endodôntico. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia do uso de instrumento rotatório associado ao EndoActivator, EndoVac, irrigação ultrassônica passiva (PUI) e irrigação com agulha convencional (CNI), na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular, por meio de imagens de microscopia eletrônica de varredura (SEM). Sessenta e seis caninos humanos foram preparados com o sistema Protaper até F5 e preenchidos com Ca(OH)2. Após 7 dias, o Ca(OH)2 foi removido com o instrumento rotatório F5 associado às técnicas de irrigação utilizadas em cada grupo (n = 15): GI (CNI), GII (EndoVac), GIII (EndoActivator) e GIV (PUI). Em todos os grupos, foram utilizados 15 mL de NaOCl a 2,5% e 3 mL de EDTA a 17% para a remoção do Ca(OH)2. Os resíduos de Ca(OH)2 foram avaliados por SEM no terço médio e apical utilizando um sistema de pontuação. Os resultados foram analisados pelos testes de Kruskal-Wallis e Dunn (α = 0,05). Nenhuma das técnicas removeu completamente o Ca(OH)2 dos canais radiculares. Não houve diferença entre EndoActivator, EndoVac e PUI (P > 0,05), mas as três técnicas removeram mais Ca(OH)2 do que a CNI (P < 0,05), nos terços médio e apical do canal radicular. Concluiu-se que o instrumento rotatório combinado com EndoActivator, EndoVac e PUI mostrou-se mais eficiente do que o instrumento rotatório combinado com a CNI na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular.

 

Introdução

O Hidróxido de Cálcio [Ca(OH)2] tem sido amplamente utilizado como um medicamento intracanal, devido às suas propriedades antimicrobianas e seus efeitos biológicos (Mohammadi e Dummer, 2011; Pereira et al., 2012). No entanto, este medicamento deve ser removido antes que o preenchimento seja colocado, a fim de obter uma melhor interface entre as paredes do canal radicular e o material de preenchimento (Barbizam et al., 2008). Resíduos de Ca(OH)2 podem diminuir a adesão do cimento (Barbizam et al., 2008), impedir sua penetração nos túbulos dentinários (Calt e Serper, 1999), aumentar a infiltração apical (Adel et al., 2012) e comprometer o prognóstico do tratamento endodôntico (Ricucci e Langeland, 1997).

O método mais frequentemente descrito para remover Ca(OH)2 do canal radicular é a recapitulação do arquivo apical mestre em associação com a irrigação com hipoclorito de sódio (NaOCl) e ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) usando irrigação com agulha convencional (CNI) (Lambrianidis et al., 1999; Kenee et al., 2006; Rödig et al., 2010a).

Estudos mostraram que o sistema de irrigação por pressão negativa—EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA), o sistema de agitação sônica—EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental, OK) e a irrigação ultrassônica passiva (PUI) são mais eficientes na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular do que o CNI (Kenee et al., 2006; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). No entanto, nenhum desses métodos remove completamente o Ca(OH)2 do canal radicular, particularmente do terço apical (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2010; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). Além disso, não há consenso na literatura sobre qual é a melhor técnica para a remoção de Ca(OH)2 (Tasdemir et al., 2011).

O instrumento rotatório associado ao CNI também foi recomendado para remover Ca(OH)2 do canal radicular (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2012, 2010) e mostrou eficiência semelhante à do PUI (Kenee et al., 2006) e melhor do que a do instrumento manual associado ao CNI. Além disso, quando instrumentos rotatórios são usados para a remoção de Ca(OH)2 do canal radicular, não há diferença entre as várias soluções de irrigação usadas com o CNI, mostrando que o instrumento rotatório tem mais influência do que a solução de irrigação na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular (Kuga et al., 2010).

No entanto, não se sabe se o uso do instrumento rotatório associado à agitação sônica e ultrassônica do irrigante, ou com o sistema de irrigação por pressão negativa poderia aumentar a eficácia da remoção de Ca(OH)2 do canal radicular. A hipótese nula testada foi que o instrumento rotatório utilizado em associação com PUI, EndoActivator ou Endovac não aumentaria a remoção de Ca(OH)2 do canal radicular, em comparação com o uso do instrumento rotatório associado ao CNI.

 

Materiais e métodos

Sessenta e seis caninos humanos permanentes recém-extraídos armazenados em solução de timol a 1% foram obtidos do banco de dentes. Dentes com curvatura apical, fratura radicular ou fissura, tratamento endodôntico prévio e presença de reabsorção radicular externa ou interna não foram incluídos no estudo.

As coroas dentárias foram removidas a 18 mm do ápice e resina composta foi colocada em cada ponta radicular para evitar a extrusão do irrigante do forame apical. Os terços cervical e médio dos canais radiculares foram preparados usando instrumentos S1 e SX (Sistema ProTaper – Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). O comprimento de trabalho foi estabelecido como 1,0 mm a menos do que o comprimento total do dente. A preparação dos canais radiculares foi realizada usando o sistema rotatório ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) de S1 a F5 sob irrigação com 2,5% de NaOCl. Após a preparação biomecânica, os canais radiculares foram irrigados com 5 mL de 17% de EDTA (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil), 5,0 mL de 2,5% de NaOCl, secos com pontos de papel absorvente, preenchidos com pasta de Ca(OH)2 (Calen; S.S.White Artigos Denta´rios, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) usando uma espiral lentulo e radiografados. As cavidades de acesso coronário foram seladas com um pellet de algodão e Coltosol (Coltène, WhaleDent, Suíça). Todos os espécimes foram mantidos em 100% de umidade relativa a 37◦C por 7 dias e, em seguida, foram distribuídos aleatoriamente em quatro grupos (n = 15) de acordo com a técnica de remoção de Ca(OH)2: CNI (grupo controle); EndoVac (Discus Dental); EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental) e PUI. Os espécimes dos quatro grupos foram submetidos a um protocolo que incluía irrigação com 5 mL de 2,5% de NaOCl, uso do instrumento rotatório F5, irrigação com 5 mL de 2,5% de NaOCl, 3 mL de 17% de EDTA e 5 mL de 2,5% de NaOCl.

Em todos os grupos, a técnica de remoção de Ca(OH)2 começou com irrigação com 5 mL de NaOCl e uso do instrumento rotatório F5. Após isso, no grupo CNI, a irrigação foi realizada com 5 mL de NaOCl, 3 mL de EDTA e 5 mL de NaOCl. No grupo EndoVac, a irrigação foi realizada com 2,5 mL de NaOCl usando uma macrocânula, e após isso, com uma microcânula posicionada no comprimento de trabalho, a irrigação foi realizada com 2,5 mL de NaOCl, 3 mL de EDTA e 5 mL de NaOCl. No grupo EndoActivator e no grupo PUI, a irrigação foi realizada da mesma forma que no grupo CNI, com cada irrigante sendo agitado com o uso do EndoActivator ou PUI por 20 s, respectivamente. O tempo total de ativação foi de 60 s. O EndoActivator foi utilizado a uma frequência de 10.000 ciclos/minuto, com uma ponta de 35,04, posicionada a 2 mm do comprimento de trabalho. Para PUI, um arquivo 15/.02 foi utilizado, montado em um aparelho ultrassônico (Varios 350/350 lux, NSK, Japão) na potência de 3, posicionado a 2 mm do comprimento de trabalho.

Exceto durante o uso do EndoVac, as soluções irrigantes foram colocadas em seringas de 5 mL (Ultradent Products, South Jordan, UT) com uma agulha endodôntica 30G (Ultradent), que foi colocada dentro do canal radicular 2 mm abaixo do comprimento de trabalho.

Em três espécimes, o canal não foi preenchido com Ca(OH)2 (controle negativo) e em outros 3 o Ca(OH)2 não foi removido (controle positivo).

Avaliação por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV)

As raízes foram divididas longitudinalmente, preparadas para análise por MEV e examinadas sob um microscópio eletrônico de varredura a 20 kV (EVO 50, Carl Zeiss, Oberkochen, Alemanha). O Ca(OH)2 residual foi visualizado a uma ampliação de 5003 e duas fotomicrografias representativas de MEV foram tiradas a uma ampliação de 5003 nos terços médio e apical de cada espécime. A quantidade de detritos de Ca(OH)2 foi pontuada usando o seguinte sistema: 1, parede do canal radicular limpa, com apenas algumas pequenas partículas de detritos; 2, poucas pequenas aglomerações de detritos; 3, muitas aglomerações de detritos cobrindo menos de 50% da parede do canal radicular; 4, mais de 50% da parede do canal radicular coberta com detritos; e 5, parede do canal radicular completamente ou quase completamente coberta com detritos (Huslmann et al., 1997). A avaliação foi feita por dois avaliadores calibrados e cegos. As pontuações foram comparadas e, quando houve diferença, os avaliadores examinaram conjuntamente a amostra e sua pontuação até chegarem a um acordo sobre a pontuação.

Comparações estatísticas entre grupos foram feitas pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste pós-Dunn. Comparações entre os terços dentro de cada grupo foram feitas pelo teste de Wilcoxon (α = 0.05).

Resultados

Nenhuma das técnicas removeu completamente o Ca(OH)2 dos canais radiculares. A Tabela 1 mostra a comparação entre os grupos. Não houve diferença entre o uso do instrumento rotatório combinado com o EndoActivator, EndoVac e PUI (P > 0.05), e essas três técnicas removeram significativamente mais Ca(OH)2 do que o instrumento rotatório combinado com o CNI (P < 0.05), tanto no terço médio quanto no terço apical do canal radicular. Portanto, a hipótese nula foi rejeitada.

Ao comparar a eficácia de cada técnica em relação ao terço do canal radicular, verificou-se que o EndoActivator e o EndoVac removeram mais Ca(OH)2 no terço médio em comparação com o terço apical do canal radicular (P < 0.05). Nos grupos CNI e PUI, não houve diferença nos resíduos de Ca(OH)2 nos terços médio e apical (P > 0.05). Os controles negativos não apresentaram resíduos de Ca(OH)2 nas paredes dentinais, enquanto os controles positivos apresentaram canais radiculares completamente preenchidos com Ca(OH)2 (Fig. 1). As imagens de SEM representativas dos terços médio e apical dos espécimes em cada grupo estão mostradas na Figura 2.

Fig. 1. Imagens SEM representativas de controles positivos e negativos. A, controle positivo mostrando o canal radicular completamente preenchido por Ca(OH)2; B, controle negativo mostrando nenhum resíduo de Ca(OH)2 na parede dentinária. Barra de escala = 100 μm.
Fig. 2. Imagens SEM representativas do canal radicular nos terços médio e apical, após o uso de instrumento rotatório associado à irrigação com agulha convencional (A, terço médio; B, terço apical), EndoActivator (C, terço médio; D, terço apical); EndoVac (E, terço médio; F, terço apical), e PUI (G, terço médio; H, terço apical) para remoção de hidróxido de cálcio. Observe que há mais resíduos de Ca(OH)2 no grupo de irrigação com agulha convencional do que nos outros grupos. Barra de escala = 100 μm.

 

Discussão

Neste estudo, a eficácia do uso de um instrumento rotatório associado ao EndoActivator, Endo-Vac, PUI ou com o CNI, na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular, foi comparada por meio da análise de imagens de MEV. O uso do instrumento rotatório combinado com o EndoActivator, EndoVac e PUI levou à remoção de uma quantidade maior de Ca(OH)2 do que seu uso combinado com o CNI.

O CNI é relativamente ineficiente na limpeza do terço apical do canal radicular (Abou-Rass e Piccnlino, 1982) porque leva o irrigante a um ponto não mais do que 1 mm antes de sua ponta (Boutsiokis et al., 2009) e não pode ser colocado muito próximo do forame apical, devido ao aumento das chances de extrusão da solução (Druttman e Stock, 1989). O EndoVac, um sistema de aspiração/irrigação de pressão negativa, foi desenvolvido com o propósito de irrigar e remover detritos do terço apical do canal radicular de forma segura, sem forçar os irrigantes nos tecidos periapicais (Nielsen e Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010; Munoz e Camacho-Cuadra, 2012). Este sistema consiste em uma macrocânula e uma microcânula que estão conectadas a um dispositivo de sucção de alta velocidade (Nielsen e Baumgartner, 2007). Ele cria um sistema de pressão negativa que puxa o irrigante da câmara pulpar para o canal radicular e evacua a solução irrigante e os detritos por meio de pequenos orifícios na cânula acoplada ao dispositivo de sucção (Nielsen e Baumgartner, 2007; Gu et al., 2009; Shin et al., 2010). Estudos mostraram que o EndoVac é mais eficiente em levar o irrigante até o comprimento de trabalho (Munoz e Camacho-Cuadra, 2012) e na remoção dos detritos e da camada de smear do terço apical do canal radicular, em comparação com o CNI (Nielsen e Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010).

Neste estudo, o sistema EndoVac foi mais eficiente na remoção de Ca(OH)2 do canal radicular do que o CNI, e não mostrou diferença em relação ao EndoActivator e PUI. Esses resultados estão de acordo com os de estudos anteriores em canais radiculares retos ou curvos, que mostraram que a irrigação com EndoVac melhorou a remoção de Ca(OH)2, resultando em canais radiculares mais limpos do que aqueles obtidos com o uso de CNI (Yu€cel et al., 2011; Goode et al., 2013). Eles também estão de acordo com os resultados de um estudo que não encontrou diferença entre a eficácia do EndoVac e PUI na remoção de Ca(OH)2 (Yücel et al., 2011). Goode et al. (2013) mostraram que o EndoVac removeu significativamente mais Ca(OH)2 do sulco feito no terço apical em modelos de canais curvos, quando comparado com o CNI, EndoActivator, irrigação ultrassônica contínua, agitação manual com um cone de guta-percha e com o sistema de irrigação por pressão negativa - VPro EndoSafe.

O EndoActivator, um dispositivo ativado sonicamente, produz agitação vigorosa do irrigante pela ativação de uma ponta composta de um polímero flexível e não cortante (Ruddle, 2007; Desai e Himel, 2009; Gu et al., 2009) com o propósito de aumentar a remoção de detritos e camada de smear (Ruddle, 2007). O EndoActivator apresenta maior eficiência na remoção de detritos do que o PUI e CNI (Kanter et al., 2011) e é mais eficiente na remoção da camada de smear do que o CNI (Blank-Gonçalves et al., 2011). Neste estudo, o uso do EndoActivator em combinação com o instrumento rotatório resulta em canais significativamente mais limpos, quando comparado com o uso do instrumento rotatório associado ao CNI, mas não foi melhor do que o PUI e EndoVac.

No PUI, uma ponta fina e lisa é introduzida no canal preenchido com soluções irrigantes e é ativada por meio de ultrassom; de modo que ocorre microfluxo acústico ao redor do instrumento (Van der Sluis et al., 2007), produzindo agitação da solução irrigante (Gu et al., 2009). Essa agitação cria um movimento intenso da solução irrigante ao redor do instrumento, com um fluxo direcionado para a região apical (Desai e Himel, 2009). Assim, a solução irrigante consegue penetrar mais facilmente nas irregularidades do sistema de canais radiculares (Van der Sluis et al, .2007) e na extensão de trabalho (Munoz e Camacho-Cuadra, 2012), proporcionando uma limpeza melhor do que o CNI (Van der Sluis et al., 2007; Jiang et al., 2011). Vários estudos mostraram que a solução de NaOCl associada ao PUI, na fase final da irrigação, remove mais detritos, bactérias e tecido pulpar quando comparada ao CNI (Van der Sluis et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009; Rödig et al., 2010b; Jiang et al., 2011).

De acordo com a literatura, em dentes de raiz única, o PUI mostrou ser mais eficaz do que o CNI para a remoção de Ca(OH)2 (Kenee et al., 2006; Van der Sluis et al., 2007; Tasdemir et al., 2011). Em canais radiculares da raiz mesial de molares mandibulares, Wiseman et al. (2011) verificaram que o PUI foi mais eficiente do que o EndoActivator para a remoção de Ca(OH)2. Enquanto isso, Khaleel et al. (2013) não encontraram diferença entre o EndoActivator e o PUI, já que ambos foram mais eficazes na remoção de Ca(OH)2 do que o CNI em dentes de raiz única.

Comparando os terços dos mesmos grupos, o Endo-Vac e o EndoAtivator removeram mais Ca(OH)2 no terço médio em comparação com o terço apical do canal radicular, o que está de acordo com investigações que mostraram mais resíduos de Ca(OH)2 nos terços apicais do canal radicular após o uso desses aparelhos (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). No entanto, nos grupos CNI e PUI, não houve diferença nos resíduos de Ca(OH)2 nos terços médio e apical, o que contrasta com outras investigações que encontraram resíduos de Ca(OH)2 principalmente na região apical após o uso de CNI ou PUI (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). Por outro lado, alguns estudos não encontraram diferença significativa entre os terços do canal em grupos onde CNI (Salgado et al., 2009) ou CNI mais patência (Lambrianidis et al., 2006) foram utilizados para a remoção de Ca(OH)2. Outro estudo mostrou que a remoção de Ca(OH)2 usando CNI foi superior no terço apical da raiz em comparação com o terço coronal (Rödig et al., 2010a).

Os resultados deste estudo mostraram que o instrumento rotatório associado ao CNI não foi suficiente para remover o Ca(OH)2 do canal radicular. O uso do instrumento rotatório associado ao EndoVac, EndoActivator e PUI melhorou a remoção do Ca(OH)2, resultando em canais radiculares mais limpos. No entanto, nenhuma das técnicas removeu completamente o Ca(OH)2 do canal radicular, e isso está de acordo com estudos anteriores que encontraram resíduos desse medicamento no canal radicular, independentemente do uso de diferentes sistemas de irrigação/agitação de irrigantes e dispositivos, como laser, por exemplo (Van der Sluis et al., 2007; Kuga et al., 2010; Silva et al., 2011; Tasdemir et al., 2011; Wiseman et al., 2011; Kaptan et al., 2012; Goode et al., 2013). Assim, futuras pesquisas devem ser realizadas, utilizando outras técnicas para a remoção do Ca(OH)2 do canal radicular.

Concluiu-se que o instrumento rotatório combinado com EndoActivator, EndoVac e PUI foi mais eficiente do que o instrumento rotatório combinado com o CNI na remoção do Ca(OH)2 do canal radicular.

 

Gisele Faria, Kennia Scapin Viola, Milton Carlos Kuga, Arturo Javier Aranda Garcia, Vanessa Bossolani Daher, Mário Francisco De Pasquali Leonardo, Mário Tanomaru-Filho

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