Evaluación del efecto mecánico de instrumentos individuales con movimiento recíproco (sistema WaveOne) en canales radiculares contaminados

El tratamiento endodóntico ha sufrido muchos cambios en las últimas décadas, especialmente en los aspectos técnicos de la terapia; de hecho, la técnica de instrumentación ha sido el tema más discutido debido a las grandes innovaciones tecnológicas que han ocurrido en este ámbito.

Los sistemas rotatorios se han desarrollado aprovechando un movimiento mecánico de rotación continua que presenta varios beneficios, como un tiempo de instrumentación reducido en comparación con los instrumentos manuales, un alto porcentaje de reducción de la flora bacteriana presente dentro de los canales y una preparación más centrada en el lumen del canal. En cualquier caso, la técnica de instrumentación manual ha sido la más utilizada durante años y sigue siendo, hasta hoy, el método más enseñado en los programas universitarios. Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de instrumentación endodóntica y propuesto a nivel mundial, se trata del sistema automático WaveOne de Dentsply-Maillefer, un instrumento único con movimiento reciprocante capaz de limpiar y dar forma al canal radicular. La cinemática del instrumento es muy simple: se trata de un amplio radio de rotación en la dirección de corte y un pequeño radio en sentido opuesto, que permiten al instrumento avanzar a lo largo del trayecto del canal (Figura 1).

Este movimiento de reciprocación disminuye la fatiga cíclica a la que está sometida la herramienta y, además, los archivos están hechos de una aleación especial de Ni-Ti, modificada con un procedimiento térmico, que se denomina M-Wire y que tiene propiedades de resistencia mecánicas superiores a las aleaciones de Ni-Ti convencionales.

El sistema resulta también más práctico y rápido que los tradicionales, reduciendo en consecuencia la fatiga en la realización del trabajo y el estrés impuesto al paciente. Sin embargo, se han realizado solo pocos estudios sobre sistemas con una herramienta única reciprocante y faltan artículos que analicen su acción mecánica en canales contaminados. El objetivo de este estudio fue, por lo tanto, evaluar la reducción de bacterias presentes dentro de los canales instrumentados mecánicamente con el sistema WaveOne, comparándolos con la instrumentación manual.

Materiales y métodos

En este estudio se analizaron 32 canales disto-vestibulares de molares superiores rectos, simples, con una longitud estándar de 12 mm. Los canales fueron instrumentados a una longitud de trabajo de 11 mm, comenzando con un K file #8 hasta llegar a un K file #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suiza). El ápice fue cubierto con resina y también el exterior de la raíz, incluyendo el ápice, fue sellado con resina epóxica (Araldite, Brascola, Joinvile, SC, Brasil).

Las muestras fueron fijadas en soportes de poliestireno de 24 tubos de ensayo y bloqueadas con resina acrílica. Ambos soportes con las muestras instaladas fueron esterilizados con óxido de etileno (Acecil, Campinas, SP, Brasil).

Se preparó una suspensión de Enterococcus faecalis (ATCC 29212) en un caldo de soja triptícica (TSB, Difco, Le Pont de Claix, RA, Francia) y se estandarizó al valor 4 de la escala de McFarland y, bajo una campana de aire filtrado, se contaminó los canales con la suspensión de E. faecalis utilizando una jeringa de insulina. Los soportes fueron cerrados e incubados a 37° durante 21 días y el contenido de los canales fue irrigado con TSB fresco cada 48 horas.

Después del período de incubación, los canales fueron llenados con agua estéril y las muestras de agua contaminada fueron recolectadas con un cono de papel estéril #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suiza) insertado durante un minuto dentro del canal. Posteriormente, las puntas estériles fueron conservadas en tubos de ensayo que contenían 500 µL de TSB y se prepararon diluciones predeterminadas para los análisis de la presencia bacteriana.

Se cuantificaron las bacterias en función del número de colonias formadas por mL (CFU/mL) después de haber introducido las diferentes diluciones de las muestras tomadas en los medios de cultivo de agar con m-Enterococcus (Difco, Le Pont de Claix, RA, Francia) e incubados a 37° durante 48 horas.

Las muestras se dividieron en dos grupos (n=15) según las diferentes técnicas de instrumentación:

El Grupo 1 se preparó con el sistema WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suiza) de acuerdo con las directrices indicadas por la empresa fabricante.

Se utilizó el “primary file” (25.08) con el motor en secuencia reciprocante, haciéndolo penetrar primero en el tercio coronal y extrayéndolo luego de la misma manera en el tercio medio y posteriormente en el tercio cervical, hasta alcanzar la longitud de trabajo determinada. Se realizó irrigación con agua destilada y una exploración manual con K file #15 después de cada paso de inserción y extracción del file reciprocante. La última irrigación se realizó con 5 ml de agua destilada usando una jeringa con punta de 29-gauge NaviTip (Ultradent Products, South Jordan, UT, EE. UU.).

El Grupo 2 se preparó con una técnica de instrumentación manual (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) según lo descrito por Machado et al.14. Los tercios cervicales y medios se ampliaron con fresas Gates-Glidden de medida de 1# a 3# (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Suiza) y posteriormente los canales se prepararon con una secuencia de diámetro creciente de archivos hasta alcanzar la longitud de trabajo con archivos K #35. Los canales radiculares se irrigaron entonces con agua destilada que se aplicaba nuevamente después de cada paso individual con instrumentos manuales y, finalmente, se irrigaron con otros 5 mL de solución una vez terminada la preparación, como en el Grupo 1.

El Grupo de control estaba constituido por dos muestras no contaminadas, de las cuales una se instrumentó como en el Grupo 1, mientras que la otra como en el Grupo 2. Después de la irrigación final, los canales se volvieron a llenar con agua destilada y se recogieron las muestras con puntas de papel estéril para cuantificar la colonización bacteriana residual como se describió anteriormente. La cuenta bacteriana se verificó entonces tanto antes como después de la instrumentación y se registró el porcentaje de reducción. Los datos recopilados se procesaron estadísticamente con la prueba U de Mann-Whitney para evaluar su nivel de significatividad estadística (significatividad al 5%, p<0,05).

Resultados

La evaluación de la diferencia entre los valores pre y post instrumentación ha evidenciado una reducción media de la carga bacteriana del 95,76% en el Grupo WaveOne y del 92,97% en el Grupo con técnica manual. No se han evidenciado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p>0,05). Los datos estadísticos se muestran en la Tabla 1.

No se ha destacado la presencia de población bacteriana en el Grupo control, confirmando así las condiciones de esterilidad en las que se llevó a cabo el experimento.

Discusión

Una reducción de los tiempos de trabajo es sin duda una gran ventaja de las técnicas de la Odontología moderna, pero es de fundamental importancia evaluar si estas nuevas técnicas conducen a resultados mejores o similares a los de las técnicas convencionales.

El efecto de la acción mecánica de los instrumentos endodónticos sobre la eliminación de las bacterias presentes debe ser evaluado cuidadosamente. Algunos cepas bacterianas como Enterococcus faecalis pueden de hecho persistir en el sistema canalicular durante largos períodos, incluso en zonas pobres en nutrientes para las bacterias, llevando al fracaso de las terapias endodónticas. La técnica de contaminación utilizada en este estudio, con 21 días de persistencia de Enterococcus faecalis, permite el aumento de la presencia bacteriana dentro del canal y su organización en biofilm.

El tratamiento endodóntico es un procedimiento químico-mecánico que consiste en una combinación de acción de instrumentación de los canales y de utilización de productos químicos como irrigantes, medicaciones antibacterianas y cementos.

A la técnica de instrumentación presentada en este estudio no se le asoció el uso de irrigantes, ya que el objetivo era comparar la acción mecánica de eliminación de bacterias de dos técnicas de instrumentación diferentes, sin la interferencia debida al efecto de soluciones químicas.

Los resultados del estudio han subrayado cómo la reducción de la población bacteriana obtenida con el sistema WaveOne era similar al grupo instrumentado manualmente, de acuerdo con trabajos anteriores que han mostrado similitudes entre técnicas manuales y de instrumentación mecánica automatizada.

Ambas técnicas, WaveOne e instrumentación manual, utilizan la cinemática propuesta por Roane et al., es decir, el empleo de un amplio radio de rotación del instrumento en sentido antihorario para cortar la dentina y un pequeño arco en sentido horario para proceder con el archivo dentro del sistema canalicular. La principal diferencia entre los dos sistemas es que la técnica WaveOne se basa en un sistema mecánico que utiliza un motor específico que produce un movimiento automatizado recíproco durante la conformación del canal.

Este sistema está disponible con tres archivos de diferentes tamaños: “small” (21.06), “primary” (25.08) y “large” (40.08); la elección depende del diámetro del canal. En este estudio se utilizó el archivo “primary” porque la sonda de exploración utilizada inicialmente era un K file #15.

Se han realizado muchos estudios sobre los premolares para evaluar la reducción de las bacterias presentes, pero los molares forman parte de ese grupo de dientes que más a menudo está sujeto a terapias endodónticas; por esta razón se utilizaron en el estudio, para acercarse lo más posible a la realidad clínica.

Además, los premolares a menudo tienen un diámetro más amplio que el de los molares, por esta razón en ciertos casos habría sido más indicado el archivo WaveOne “large”. Se eligió utilizar el archivo “primary” de WaveOne porque, de acuerdo con el fabricante, es el que se utiliza para la mayoría de los canales radiculares.

Los canales mesio-vestibulares y palatales de los molares fueron excluidos ya que habría sido difícil aislarlos y desinfectarlos correctamente, arriesgando así influir en el recuento bacteriano. Además, la estandarización del canal mesio-vestibular habría resultado particularmente compleja por la presencia del cuarto canal.

La conformación del ápice radicular en el Grupo con técnica manual se realizó con un K file #35, mientras que en el Grupo WaveOne la punta del instrumento era de medida diferente (#25). El uso de diámetros en punta diferentes se justifica por el hecho de que con las técnicas de conformación con instrumentos automáticos, como ProTaper, es posible proceder con el cierre incluso con conos master de gutapercha que tengan un diámetro apical más ancho que el último instrumento usado porque la conformación de los rotatorios es más amplia que el último file con movimiento automático utilizado.

WaveOne presenta la misma característica; esta observación, de hecho, parece estar de acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio.

La diferente conformación también puede estar motivada por la diferente conicidad, que para los instrumentos manuales es del 2% mientras que es del 8% en el caso del instrumento “primary” WaveOne.

En cuanto a la conformación del tercio medio y tercio coronal del canal, en el caso de la técnica manual se utilizaron fresas de Gates-Glidden, produciendo así un ensanchamiento mayor, sin embargo, no influyendo en las diferencias entre los dos grupos en términos de reducción de presencia bacteriana.

Ninguna muestra resultó completamente libre de bacterias, en contradicción con lo expresado por Coldero et al. que observó que el 81% de las muestras instrumentadas con técnica manual tenía una presencia bacteriana igual a cero. Esta aparente contradicción debe ser evaluada con atención: puede ser, de hecho, que las diferencias observadas estén realmente relacionadas con limitaciones metodológicas; un pequeño crecimiento bacteriano no puede ser observado con los métodos estándar de cultivo celular.

Es interesante observar cómo el sistema automático WaveOne ha sido capaz de eliminar el 95,76% de las bacterias presentes sin el uso adicional de productos químicos, obteniendo un resultado comparable a las técnicas convencionales pero en menos tiempo y sin perder calidad.

Conclusiones

La acción mecánica del sistema WaveOne sobre los canales radiculares infectados produce una reducción de la carga bacteriana comparable a la obtenida con la técnica clásica de instrumentación manual.

Manoel Eduardo de Lima Machado, Cleber Keiti Nabeshima, Mário Francisco de Pasquali Leonardo, Felipe Britto de Lima Machado, Maria Leticia Borges Britto, Silvana Cai

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