Ortodonzia e chirurgia ortognatica nel mascellare superiore

La paziente di 19 anni si è presentata per una visita di chirurgia maxillofacciale per la valutazione e il trattamento di una deformità dentofacciale con malocclusione.

Durante la sua prima visita, la paziente è stata interrogata riguardo alla conoscenza del suo problema, le sue aspettative e le possibilità di trattamento. Considerando questi aspetti, è stato valutato come trattamento più soddisfacente e di migliore qualità, l'esecuzione di un trattamento combinato di ortodonzia e chirurgia ortognatica.

La paziente è stata quindi indirizzata alla visita di ortodonzia per iniziare la fase di trattamento pre-operatorio.

Diagnosi

1. Analisi extraorale:

• Viso largo.
• Terzo inferiore leggermente maggiore del terzo medio.
• Adeguata esposizione degli incisivi a riposo e nel sorriso.
• Deviazione della linea mediana superiore verso destra.
• Vettore negativo.
• Profilo dritto.
• Ipoplasia mascellare.
• Prognatismo inferiore.
• Contorno mandibolare adeguato.

2. Analisi radiografica:

   2.1. Ortopantomografia:

• Dentizione permanente.
• Volume condilare bilaterale adeguato senza apprezzabili alterazioni morfologiche.
• Canino superiore destro incluso e mancanza completa di spazio per la sua eruzione.
• Presenza dei cordali in sviluppo.

   2.2. Telerradiografia laterale del cranio e tracciato cefalometrico:

• Braquifacciale.
• Leggera classe III ossea.
• Incisivi...

3. Analisi intraorale:

• Deviazione della linea mediana superiore verso destra di 3,5 mm per causa dentaria superiore (arcata superiore asimmetrica a causa della mancanza completa di spazio per l'eruzione del canino superiore destro).
• Mordida incrociata dei quattro incisivi superiori.
• Rientro: -1 mm.
• Lato destro: classe I molare e classe canina non valutabile.
• Lato sinistro: classe I molare e canina.
• Sovramordida: 0 mm.

Studio iconografico: studio iniziale

Piano di trattamento

Di fronte a qualsiasi caso e nel momento in cui si propone un piano di trattamento dopo un'accurata diagnosi, è necessario stabilire degli obiettivi di trattamento per le diverse aree che saranno interessate, che fungano da quadro di riferimento per la comunicazione con il paziente e tra i diversi professionisti, oltre a essere un elemento critico per la valutazione dei risultati ottenuti. Tali obiettivi sono:

1. Estetica facciale.
2. Estetica dentale.
3. Oclusione funzionale.
4. Salute parodontale.
5. Stabilità.
6. Soddisfazione del paziente.

In base a ciò e cercando di avvicinarsi il più possibile al massimo grado di adempimento in ciascuna delle aree citate, sono state presentate alla paziente due opzioni di trattamento:

A) Opzione A:

• Estrazione del primo premolare superiore destro e successiva trazione del canino incluso fino a portarlo nella sua posizione nell'arcata, seguita dall'estrazione del primo premolare superiore sinistro al fine di ottenere simmetria nell'arcata superiore, centrando la linea mediana dentale superiore con quella facciale e dentale inferiore e discompensando la classe III scheletrica.
• Successivamente si eseguirebbe chirurgia ortognatica di avanzamento mascellare al fine di armonizzare l'estetica facciale della paziente e ottenere un adeguato grado di risalto e sovramordida, così come classe I canina e classe II molare completa bilaterale.
• In ultima istanza, si passerebbe alla fase di assestamento e terminazione fino a soddisfare tutti gli obiettivi di trattamento a livello occlusale.

B) Opzione B:

• Estrazione del canino superiore incluso e del primo premolare superiore sinistro al fine di ottenere simmetria nell'arcata superiore, centrando la linea mediana dentale superiore con quella facciale e dentale inferiore e discompensando la classe III scheletrica. In questo caso, il primo premolare superiore destro rimarrebbe come canino a beneficio di un approccio più prevedibile e di un tempo di trattamento sensibilmente ridotto.
• Successivamente si eseguirebbe una chirurgia ortognatica di avanzamento mascellare per armonizzare l'estetica facciale della paziente e ottenere un adeguato grado di sporgenza e sovramordida, così come classe I canina e classe II molare completa bilaterale.
• In ultima istanza, si passerebbe alla fase di assestamento e terminazione fino a raggiungere tutti gli obiettivi di trattamento a livello occlusale.
• La paziente ha preferito optare per l'opzione B, motivata principalmente dall'accorciamento del tempo totale di trattamento.

Evoluzione

1. Prima del trattamento ortodontico è stata eseguita l'estrazione chirurgica del canino superiore destro incluso e dei terzi molari inferiori inclusi.
2. Il decorso postoperatorio è stato senza complicazioni, iniziando il trattamento ortodontico dopo quattro settimane, i cui obiettivi erano:
3. Centratura delle linee medie.
4. Aumentare e dare forma ad arcate congruenti ai mascellari.
5. Trattare le compensazioni e adeguare il sovraspessore negativo alla pianificazione chirurgica.
6. Chiudere gli spazi.

Stato preoperatorio: Studio preoperatorio al termine dell'ortodonzia

Chirurgia

La chirurgia è stata eseguita in anestesia generale. È stata effettuata un'osteotomia Lefort I di avanzamento e abbassamento. Di particolare importanza per questa paziente era non alterare la dinamica labiale e il piedistallo del naso, per cui è stato ricostruito il complesso muscolare attorno al setto e alla spina nasale anteriore.

L'osteotomia è stata eseguita senza disfunzione pterigoidea avanzando e abbassando il mascellare alla maschera senza sforzi.

Le osteotomie sono state fissate rigidamente con placche a L e una volta verificata la centrica, sono stati posizionati due elastici di classe III, con la paziente estubata in sala operatoria.

La paziente è stata dimessa dopo 24 ore con edema e infiammazione moderati e è stata rimandata all'ortodonzia dopo 10 giorni per il completamento del trattamento.

Risultati

Conclusioni

Probabilmente si tratta di un caso facile delle molteplici possibilità offerte dalla combinazione di chirurgia e ortodonzia.

La chiave del risultato in questa paziente risiede nella creazione di un risalto invertito dopo l'estrazione del canino incluso destro e del primo bicuspide sinistro, permettendo anche di centrare la linea mediana mascellare con il viso e la mandibola. L'osteotomia Lefort I di avanzamento e discesa è un intervento chirurgico facile, prevedibile e stabile con minima morbilità e recupero rapido. Associato al cambiamento occlusale e cosmetico, la paziente richiede un'importante miglioramento nella dinamica respiratoria nasale e masticatoria.

Confronto preoperatorio - stato finale

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Henry J, Kawamoto, Jr. Semplificazione dell'osteotomia Le Fort I In Clinics of Plastic Surgery. Ottobre 1989, pp. 777-785.
2. Harvey M Rosen. Ipoplasia mascellare: Trattamento chirurgico con l'osteotomia Lefor I Journal Oral Maxilofacial Surgery 1998. Vol. 62, pp. 114-119.