Ортодонтія та ортогнатична щелепна хірургія

Клінічний випадок

Пацієнтка 20 років, звернулася до ортодонтичного центру, стурбована рухомістю тимчасового зуба, виступом та відхиленням нижньої середньої лінії після попереднього ортодонтичного лікування.

Було проведено детальну діагностику проблеми кістки та зубів у трьох площинах простору, а також стану пародонту та суглобів, після чого пацієнтці було повідомлено про різні плани лікування з їхніми відповідними перевагами та недоліками. Оскільки співпраця з щелепно-лицевим хірургом була необхідною в одному з них, пацієнтку направили на консультацію до щелепно-лицевої хірургії, де їй розповіли про потенційні переваги та побічні ефекти комбінованого лікування.

Анамнез:

• Ім'я: Е.К.
• Вік: 20 років і 8 місяців.
• Медична історія: Без інтересу.
• Причина звернення: Рухомість тимчасового зуба, виступ та відхилення нижньої середньої лінії.

Діагностика

1. Екстраоральний аналіз:

Нижня третина трохи менша за середню третину.

Адекватна експозиція різців у спокої та усмішці.

Асиметрична усмішка через недостатнє підняття лівого кута рота.

Випуклий профіль.

Нижня ретроклія.

Підборіддя трохи ретрогнатне.

Яскраво виражений ментолабіальний кут.

2. Рентгенологічний аналіз:

2.1. Ортотомографія:

• Постійне зубне ряди.
• Правий кондил менший за лівий.
• Агенезія 45.
• Відсутність: 18, 14, 24, 28, 35 та 48.

2.2. Бокова телерентгенографія черепа та цефалометричне креслення:

• Мезофаціальний.
• Клас II кістковий з мандибулярною причиною.
• Різці правильно розташовані відносно своїх кісткових основ.

3. Інтраоральний аналіз:

• Відхилення нижньої середньої лінії вліво на 1,5 мм через нижню зубну причину (асиметрична нижня дуга внаслідок попереднього ортодонтичного лікування, яке включало асиметричні видалення зубів в нижній дузі, збереження 85 незважаючи на агенезію).
• Перехресний прикус 46-16 і 17 через нижню зубну причину (надмірна коронково-вестибулярна ротація 46 і розташування поза лінією дуги).
• Виступ: 5 мм.
• Правий бік: повний клас II молярів і клас I канін.
• Лівий бік: клас II молярів і повний клас II канін.
• Надкус: 4,5 мм.
• Наявність зубного каменю на язиковій стороні переднього нижнього сектора.

Початкове дослідження

План лікування

Перший крок перед початком планування лікування полягає в визначенні цілей лікування для кожного конкретного випадку, зосереджених на кожній з областей, які потенційно можуть бути під впливом запропонованого лікування. В свою чергу, ці цілі становлять орієнтир як для пацієнта, так і для різних фахівців, а також є критично важливим елементом для оцінки отриманих результатів після завершення лікування. Ці цілі є:

1. Фасційна естетика.
2. Стоматологічна естетика.
3. Функціональна оклюзія.
4. Періодонтальне здоров'я.
5. Стабільність.

Задоволення причини звернення пацієнта. На основі цього було оцінено 2 варіанти лікування:

Варіант А: Лікування лише ортодонтією

• Тартректомія.
• Відкриття простору між нижнім лівим canine та першим нижнім премоляром з метою корекції виступу, класу II лівого canine, досягнення симетрії в нижній дузі та центрування середніх зубних ліній.
• Видалення другого нижнього правого моляра та закриття простору до отримання ідентичного розміру, що утворився на протилежному боці.
• Корекція правого заднього перехресного прикусу, покращення торку 46 і повернення його на місце в зубній дузі.
• В останню чергу, буде необхідно відновити простори третього та четвертого квадрантів.
• З огляду на можливий вплив на цілі лікування, згадані раніше, було оцінено потенційний деструктивний ефект на періодонтальне здоров'я у зв'язку з необхідністю надмірної прорізки нижніх різців та можливістю їх надмірного тиску щодо вестибулярної кортикальної оболонки, а також щодо фасційної естетики через підкреслення ментолабіального кута. Крім того, було враховано низький рівень передбачуваності щодо виконання цілей на оклюзійному рівні, а також збільшення ризику рецидиву через неминуче надмірне вестибулізацію передньо-нижнього сектора.

Варіант B: Комбіноване лікування ортодонтією та ортогнатичною хірургією

• Тартректомія.
• Видалення другого нижнього тимчасового моляра справа з метою отримання симетрії в нижній дузі, центруючи середню лінію нижніх зубів з верхніми зубами та компенсуючи скелетний клас II.
• Корекція правого заднього перехресного прикусу, покращуючи торк 46 і повертаючи його на місце в зубній дузі.
• Видалення 38.
• Потім буде проведена ортогнатична хірургія просування нижньої щелепи для гармонізації естетики обличчя пацієнтки та досягнення належного ступеня виступу та перекриття, а також класу I каніна та повного двостороннього класу II моляра.
• В останню чергу, перейдуть до фази закріплення та завершення до виконання всіх цілей лікування на рівні оклюзії.
• З цим варіантом будуть виконані всі цілі лікування.

Пацієнтка вирішила обрати варіант B, зокрема через вищий рівень дотримання поставлених цілей лікування.

Передопераційне дослідження

Хірургія

Під загальною анестезією було проведено назотрахеальну інтубацію. Виконано сагітальну остеотомію нижньої щелепи Обвегесер-Далпонта-Епкера, яка для отримання хорошої площі контакту була проведена до дистальної частини 2-го премоляра.

Дистальний фрагмент був широко звільнений для досягнення просування без напруги. Було встановлено шину, де ми запланували зафіксувати остеотомію.

Переломи були зафіксовані мініпластинами 2 мм та двокортікальними гвинтами класу II після перевірки пасивної адаптації шини.

Пацієнтку екстубували в операційній та виписали через 24 години.

Фінальне дослідження

Обговорення

Клас II є найпоширенішою малоклюзією в ортодонтії і також найбільшою часткою випадків, які лікуються щелепно-лицевими хірургами. Вважається, що 5% кавказців схильні до просування нижньої щелепи. Зазвичай клас II не є чисто сагітальним проблемою, а асоціюється з вертикальною проблемою, найбільш поширеною з яких є вертикальний надлишок верхньої щелепи з або без відкритого прикусу. Просування нижньої щелепи здійснюється за допомогою сагітальної остеотомії гілки. У випадках моноблокової хірургії нижньої щелепи розмір виступу визначає величину просування щелепи, і тому критично важливо, щоб ортодонт створив необхідний виступ, усуваючи при цьому дентально-альвеолярні компенсації. У тих випадках, коли це необхідно, використовується ментопластика для досягнення відповідного естетичного результату. Просування нижньої щелепи є передбачуваним з невеликим відсотком рецидиву, якщо воно виконується задовільно.

Порівняння передопераційне/кінцева ситуація

Хав'єр Прієто Серрано, Сезар Колменеро Руїз, Фе Серрано Мадрігаль, Тереса Мартінес Ітурріага

Бібліографія

1. Epker BN. Модифікації в сагітальній остеотомії нижньої щелепи J. Oral Surg. 1977 35-157-159.
2. Obwegsseer H. Втручання на верхній щелепі для корекції прогенії. Zahnheilk 1965; 75: 356.