Ортодонтия и ортогнатическая хирургия пациента с доликофациальным классом II: изменение окклюзионной плоскости

В течение некоторого времени ротация нижней челюсти против часовой стрелки с помощью остеотомий считалась непредсказуемой процедурой с высоким уровнем рецидивов и открытыми прикусами после операции.

Изменения в дизайне остеотомий и появление жесткой остеосинтезы позволяют осуществлять ротацию против часовой стрелки окклюзионной плоскости, что приводит к значительной оптимизации эстетики и функции.

Мы представляем случай лечения ортодонтией и ортогнатической хирургией у пациентки с выраженной суставной симптоматикой, классом II и тяжелым долихофациальным паттерном, которая была прооперирована с бимаксилярной хирургией с изменением окклюзионной плоскости.

Клинический случай

21-летняя пациентка обратилась на консультацию с ортодонтическим лечением, проведенным в другой клинике, и была недовольна его результатами.

Диагноз:

1. Экстраоральный анализ:

• Недостаточность губ.

• Сокращение пероральной мускулатуры при запечатывании.

• Эверсия нижней губы.

• Адекватная экспозиция резцов при улыбке.

• Эстетика улыбки нарушена выраженной положительной торсией верхних клыков (особенно левого) и легкой отрицательной торсией премоляров, что в совокупности создает ощущение узкой верхней дуги.

• Выпуклый профиль.

• Ретро-гнатический подбородок.

• Верхняя проклиния.

• Выраженный ментолабиальный угол.

2. Рентгенологический анализ:

   2.1. Ортотомография:

• Постоянное зубное ряд.

• Морфологическое изменение в обоих мыщелках, причем левый значительно меньше по размеру.

• Радиолюцидное изображение в обеих корнях и зоне разветвления 46.

• Отсутствие: 38, 48.

   2.2. Латеральная телерентгенография черепа и цефалометрическая запись:

• Сильный долихофациальный тип.

• Класс II по причине нижней челюсти.

• Бипротрузия зубов.

3. Внутриротовой анализ:

• Открытый прикус: 0,5 мм.

• Выступ: 6 мм.

• Правая сторона: класс II моляр и канина.

• Левая сторона: класс I моляр и класс II канина.

• Смещение нижней средней линии на 0,5 мм вправо.

• Костно-зубная диспропорция: -2,5 мм.

• Износ зубов в задних секторах.

• Тонкий периодонтальный биотип.

• Рецессия десны на 34.

4. Анализ моделей, установленных в артикуляторе:

• Прематурность в 28-37.

• Серьезное ухудшение вертикальной и сагиттальной проблемы.

План лечения

Учитывая, что у пациентки наблюдается морфологическое изменение обоих мыщелков, меньший размер левого мыщелка по сравнению с правым и значительная разница между максимальной интеркуспидацией и центральным соотношением, было решено начать с установки шины с целью получения стабильного мыщелкового положения и выявления истинной величины вертикальной и сагиттальной проблемы, чтобы можно было провести диагностику трехмерной проблемы пациентки, исключив суставную компенсацию. Пациентке было сообщено, что полученное после использования положение мыщелка не всегда обратимо и почти с полной уверенностью приведет к комбинированному лечению ортодонтией и ортогнатической хирургией.

После использования шины была зафиксирована задняя ротация нижней челюсти с последующим увеличением нижней вертикальной размерности, выступом, классом II и открытым прикусом; а также большей лабиальной недостаточностью и рецессией нижней челюсти.

Как это обычно делается в любом случае при разработке плана лечения, были установлены цели лечения для различных областей, которые будут затронуты, которые служили бы ориентиром для общения с пациентом и между различными специалистами, а также как критический элемент для оценки полученных результатов. Эти цели были:

1. Лицевая эстетика.

2. Зубная эстетика.

3. Функциональная окклюзия.

4. Периодонтальное здоровье.

5. Стабильность.

6. Удовлетворенность пациента.

На основе этого и стремясь достичь максимального уровня выполнения в каждой из указанных областей, пациентке была предложена единственная опция лечения (комбинированная ортодонтия с ортогнатической хирургией) из-за ее суставного состояния, величины зубных перемещений, которые необходимо было бы выполнить для достижения целей на уровне функционального прикуса, и возможного ухудшения пародонтального состояния при попытке компенсировать дентально-альвеолярную проблему, а также вероятного улучшения в эстетике лица.

Начальное исследование

Окклюзия после шины

Комбинированное ортодонтическое лечение с ортогнатической хирургией:

Ортодонтия:

Во время этапа планирования лечения было решено, что височно-нижнечелюстные суставы пациентки являются важным ограничивающим фактором при планировании предоперационной ортодонтии, предполагая, что меньшая продолжительность лечения, связанная с меньшим смещением зубов, может привести к потенциальному снижению риска резорбции мыщелка. Таким образом, команда специалистов приняла во внимание ограничение, присущее неполной декомпенсации зубной протрузии.

После завершения предоперационной ортодонтии была вновь стабилизирована суставная позиция, также стремясь избежать ошибок в окончательном хирургическом планировании.

Предоперационное исследование

Предоперационная окклюзия после шины

Хирургия:

Под общим наркозом была выполнена много сегментная остеотомия Лефорта-1 между боковыми резцами и клыками; была проведена максимальная экспансия на 6 мм на уровне моляров и на 3 мм на уровне клыков. Сегментация позволила контролировать крутящий момент переднего сегмента, который был смещен на 4 мм в его передней части, продвигая верхнюю челюсть на 3 мм. Носовая перегородка была укорочена на 5 мм, чтобы избежать помех. Эти движения вызвали значительное открытое прикус, который был закрыт с помощью мандибулярной сагиттальной остеотомии с выполнением значительного отсоединения дистального фрагмента и жесткой фиксацией с помощью мини-пластин и двукортикальных винтов. После проверки окклюзии были установлены два эластика класса II. Передний фрагмент верхней челюсти оставили без фиксации и установили скелетный тяговый провод на передней носовой ости. Мышцы верхней губы и периназальных структур были реконструированы с выполнением закрытия в форме V и алярной ленты.

В конце операции была проведена гениопластика с продвижением на 5 мм и вертикальным уменьшением на 3 мм.

Пациентка была экстубирована в операционной и выписана из больницы через 24 часа с двумя мягкими эластиками класса II и одним скелетным от инцизального фрагмента верхней челюсти к подбородку.

Послеоперационная ортодонтия:

На этапе послеоперационной ортодонтии была завершена установка окклюзии.

Заключительное исследование

Настоящий случай подчеркивает важность диагностики наличия суставной компенсации и ее интенсивности в ортодонтии, учитывая возможные источники ошибок, которые могут возникнуть, если это не будет учтено в диагностике, планировании и выполнении лечения, так как это может изменить пространственные отношения между челюстными костями и их соответствующими дугами и, следовательно, повлиять на план лечения различных предложенных альтернатив. В свою очередь, подчеркивается важность адекватного и тщательного ортодонтическо-хирургического подхода к скелетным проблемам, возникающим в результате значительной резорбции мыщелка, для достижения адекватной эстетики лица и зубов, правильной функциональной окклюзии, сохраняя при этом здоровье пародонта.

Ретенция

Выводы

Лечение суставных компенсаций перед ортодонтическим лечением и хирургией позволяет полностью выявить окклюзионные и лицевые деформации и таким образом провести правильное планирование. Бимаксилярная хирургия с изменением окклюзионной плоскости у доликофациальных пациентов предполагает значительное эстетическое улучшение и улучшение дыхательного паттерна у этой сложной подгруппы пациентов.

Сравнительный анализ предоперационной ситуации - финальная ситуация

Фе Серрано Мадригал, Сезар Колменеро Руис, Хавьер Прието Серрано, Тереса Мартинес Итурриага

Библиография

1. Ellis E, Gallo WJ. Метод, точно предсказывающий положение верхнего резца при хирургии двух челюстей. J.O.M.S. 42: 402-410. 1984.
2. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. Изменение окклюзионной плоскости в ортогнатической хирургии. J.O.M.S. 51: 730-744. 1993.
3. Stansbury C., Evans C, Miloro M. Стабильность коррекции открытого прикуса с помощью сагиттального расщепления остеотомии и закрывающей ротации нижней челюсти. J.O.M.S. 68: 149-159. 2010.
4. Ow A, Kwong LC. Скелетная стабильность и осложнения двустороннего сагиттального расщепления и остеогенеза дистракции нижней челюсти. Обзор на основе доказательств. J.O.M.S. 67: 2344-2353. 2009.