Bimaxilläre Vorverlagerung mit ästhetischer und funktioneller Verbesserung

Die Behandlung von dentofazialen Deformitäten hat sich in den letzten zehn Jahren erheblich weiterentwickelt. Das Wissen über die vaskulären Beiträge bei Osteotomien – entwickelt von William Bell – die Vielseitigkeit der Osteotomien von Oberkiefer, Unterkiefer und Kinn, um Verschiebungen in den drei Dimensionen des Raumes zu bewirken, und die Verwendung von starrer Fixierung ermöglichen es, Osteotomien durchzuführen, die zuvor als instabil galten, wie die antihorare Rotation und/oder die großen maxillomandibulären Vorverlagerungen.

Die Fortschritte in der digitalen Planung und die Verbesserung der Anästhesietechniken haben dazu geführt, dass sich die orthognathische Chirurgie erheblich entwickelt und vereinfacht hat.

Das Ziel ist nicht mehr nur, eine angemessene und stabile Okklusion zu erreichen. Unser Wissen und die Entwicklung dieser Verfahren ermöglichen es uns, eine zahnärztliche und okklusale Verbesserung zu erzielen, die stabil ist und minimale parodontalen und/oder gelenklichen Auswirkungen hat, sondern auch eine erhebliche Verbesserung der Atmung und ästhetische Ziele, die mit anderen chirurgischen Techniken nur schwer zu erreichen sind. Die Vorhersehbarkeit der orthognathischen Chirurgie ist höher als bei jeder Technik der Gesichtswiederherstellung, ebenso wie ihre Haltbarkeit.

Fälle der Klasse II aufgrund von mandibulärer Hypoplasie, die früher mit zwei oberen Extraktionen behandelt wurden, haben von diesen Fortschritten in der orthognathischen Chirurgie profitiert. So erhalten unsere Patienten viel zufriedenstellendere Ergebnisse.

Klinischer Fall

Ein 20-jähriger Patient kommt zur Untersuchung und kieferorthopädischen Behandlung. Sein Grund für die Konsultation ist eine „leichte Überfüllung der oberen Schneidezähne“. Nach der Untersuchung des Falls sehen wir, dass wir es mit einer skeletalen Klasse II aufgrund von mandibulärer Hypoplasie zu tun haben, die dentoalveolar sehr kompensiert ist durch die Protrusion der unteren Schneidezähne.

Solche Fälle haben wir bei einem Patienten ohne Wachstum normalerweise mit vier Extraktionen behandelt, um die Klasse II und die Protrusion der unteren Schneidezähne auszugleichen.

Dieser kieferorthopädische Behandlungsplan würde die Lippen-Zahn-Beziehung verschlechtern, das Zahnfleischlächeln erhöhen und selbstverständlich die Projektion des unteren Drittels nicht verbessern, wodurch ein retrudiertes Kinn erhalten bleibt.

Die Fortschritte in der aktuellen Kieferorthopädie machen es so, dass die kieferorthopädische Kompensation der Klasse II nicht mehr unsere erste Behandlungsoption ist und wir Fälle wie diesen aus einer kombinierten Perspektive von Kieferorthopädie und Kieferchirurgie angehen.

Gesichtsanalyse

Bei der Gesichtsanalyse (Abb. 2) stellen wir einen leichten vertikalen Maxillarexzess, Lippeninkompetenz und ein erhöhtes Gap fest, mit übermäßiger Exposition der Schneidezähne in Ruhe und Eversion der Unterlippe.

In Lächelposition zeigt der Patient ein erhöhtes Lippen-Zahn-Verhältnis. Die maxilläre Ebene ist eben und es gibt Asymmetrie an den gingivalen Rändern.

Im Profilstudium (Abb. 3) ist der Mangel an Unterstützung im unteren Drittel zu erkennen. Es handelt sich um ein Mikrognathie-Profil mit Eversion der Unterlippe, verringerter cervikomandibulärer Abstand und schlecht definiertem cervikomandibulärem Winkel, mit Schlaffheit und Doppelkinn.

Zahnanalyse

In der Zahnalyse (Abb. 4) sind zu erkennen: leichte hintere Kompression aufgrund fehlender Torsion in den Molaren und Prämolaren; bilaterale Klasse II bei Molar und Caninus; Fehlen des Überbisses durch Proinlinierung der unteren Schneidezähne; anteriorer Engstand in beiden Kieferbögen und multiple Rotationen sowie schwere Proinlinierung der unteren Schneidezähne.

Orthodontischer Plan

Der kieferorthopädische Plan umfasst die folgenden Schritte:

• Notwendigkeit von Extraktionen der unteren Prämolaren, um die unteren Schneidezähne rückwärts zu neigen.
• Die oberen Schneidezähne sind leicht proincliniert. Wir werden ihre Position wiederherstellen und die anterioren Engstände mit Stripping von Eckzahn zu Eckzahn beheben.
• Begradigung der Spee-Kurve, indem die unteren Schneidezähne intrudiert werden.
• Korrektur der Wilson-Kurve mit koronovestibulärer Torsion bei oberen Prämolaren und Molaren.

Erste chirurgische Planung

Wir haben beschlossen, den Oberkiefer um 4 mm vorzuschieben, um einen besseren anteroposterioren Schutz zu erhalten und gleichzeitig den Unterkiefer maximal voranzubringen. Der Oberkiefer wird vertikal in seinem vorderen Teil aufprallen und anschließend absteigen, was die gegen den Uhrzeigersinn gerichtete Rotation des Okklusionsplans verursacht.

Präoperative Situation

Nachdem die untere Spee-Kurve nivelliert und die Neigung der unteren Schneidezähne korrigiert wurde, ist unser präoperatives kieferorthopädisches Ziel erreicht. Der Verlust des posterioren Ankers, um die Extraktionsräume zu schließen, kann für die postoperative Phase reserviert werden, wobei der RAP (regionaler Beschleunigungsphänomen) genutzt wird.

Planung der bimaxillären Chirurgie

Der Oberkiefer wird um 4 mm nach vorne verschoben, um einen ausreichenden mandibulären Vorschub für eine ästhetische mandibuläre Projektion zu gewährleisten. Die endgültige vertikale Position der oberen Schneidezähne wird am Ende der Operation bestimmt, mit den Kiefern in Okklusion und gemessen von einem festen Punkt, der zu Beginn der Operation mit einer selbstschneidenden Schraube im Nasion festgelegt wird.

Die endgültige Bestimmung der Position der oberen Schneidezähne, sowohl horizontal als auch vertikal, hat einen wichtigen Einfluss auf die Ästhetik des Lächelns. Der Unterkiefer wird vorrücken und eine Vorverlagerung und vertikale Vergrößerung der Kinnpartie durchgeführt.

Bimaxilläre Chirurgie

Unter Allgemeinanästhesie wurde eine nasotracheale Intubation durchgeführt. Die Operation begann am Oberkiefer, wobei eine Lefort-I-Osteotomie mit einer anterioren Impaktion von 2 mm, einem posterioren Abstieg von 2 mm und einem Vorschub von 4 mm durchgeführt wurde. Es wurde eine Septoplastik und eine submuköse Resektion der Nasenmuscheln vorgenommen.

Die Osteotomien wurden starr mit zwei Platten im birnenförmigen Bogen und mittels Drähten an den Jochbeinen fixiert. Es wurde eine skelettale Traktion am hinteren Oberkiefer angewendet.

Der Unterkiefer wurde mit der Obwegeser-Epker-Technik osteotomiert und um 14 mm vorgeschoben. Es wurde eine erhebliche Ablösung der Muskeln des Astes und des Körpers vorgenommen, um den Vorschub zu erleichtern. Die Osteotomien wurden konsequent mit starren Platten von 2 mm mit Vorschubbrücke fixiert. Der Patient blieb 24 Stunden auf der Intensivstation. Es wurde keine intermaxilläre Umklammerung durchgeführt, stattdessen wurden elastische Gummis der Klasse II eingesetzt. Eine Mentoplastik mit einem Vorschub von 3 mm und einem Abstieg von 6 mm wurde durchgeführt.

Abschluss und Retention

Stabilität nach drei Jahren nach der Behandlung

Ergebnisse

Der Patient entwickelt sich zufriedenstellend und die erreichte Okklusion ist stabil. Die Gesichtsresultate zeigen eine deutliche ästhetische Verbesserung.

Die skelettale Expansion, die durch den Vorstoß der Kiefer mit antihorärer Rotation und Mentoplastik verursacht wird, stellt eine unübertroffene ästhetische Verbesserung im Vergleich zu anderen Arten von Gesichtschirurgie dar. Die langfristigen Veränderungen sind stabil und dauerhaft.

Die skelettale Expansion führte zu einer Verbesserung der Atemwege, wie in den radiologischen Überlagerungen gezeigt.

Schlussfolgerungen

Die dentofazialen Deformitäten betreffen 10-15% der Bevölkerung mit verschiedenen Graden ästhetischer oder funktioneller Beeinträchtigung, die sich nur auf einen Kiefer oder das gesamte Gesicht beziehen können.

Dieser Fall repräsentiert das Paradigma der neuen Veränderungen im Denken über die orthognathische Chirurgie. Es wird nicht nur ein zufriedenstellender okklusaler Zustand erreicht, sondern diese Chirurgie gibt uns die Möglichkeit, bessere ästhetische und funktionale Ergebnisse zu erzielen, die mit anderen chirurgischen Ansätzen nicht vergleichbar sind.

Individuen mit moderaten Deformitäten verändern ihr Erscheinungsbild, und die Verbesserungen gehen darüber hinaus, da es keine andere Technik gibt, die mit der orthognathischen Chirurgie vergleichbar ist und Veränderungen der Atemwege wie die bimaxilläre Vorverlagerung mit Änderung des Okklusionsplans bewirken kann. Bei diesem Patienten führte die Operation zu einer skelettalen Expansion.

Die Verbesserung des Aussehens hat eine tiefgreifende Bedeutung dafür, wie sich die Individuen selbst beurteilen und wie die Gesellschaft sie wahrnimmt. Sie hat einen großen Einfluss auf das Selbstwertgefühl. Der Wunsch, das Aussehen zu verbessern, ist bei Patienten mit Deformitäten bemerkenswert, selbst bei denen, die sagen, dass ihre Motivationen funktional sind, da es so einfacher ist, die Notwendigkeit der Behandlung zu rechtfertigen.

Die orthognathische Chirurgie wird für die Behandlung der meisten dieser Fälle empfohlen, um eine funktionale Okklusion zu erreichen, kombiniert mit einer Verbesserung des Kauens, der Atmung und der Phonation.

Viele unserer Patienten kommen zur Beratung für eine kieferorthopädische Behandlung, aber die Pflicht des Fachmanns besteht nicht nur darin, ein stabiles okklusales Ziel zu erreichen, sondern auch darin, die Gesichtsästhetik zu verbessern, mit all ihren positiven psychoemotionalen Konsequenzen.

César Colmenero Ruiz, Elena Bonilla Morente, Silvia Rosón Gómez, Carmen Torres de la Torre

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