Einsatz der seitlich geschlossenen Tunneltechnik zur Behandlung einer tiefen, einzelnen mandibulären Rezession

Zusammenfassung

Die Zahnfleischrezession wird definiert als die Verschiebung des Zahnfleischrandes in apikal Richtung von der Amelocementgrenze. Es ist ein sehr häufiges Problem, auch bei Patienten mit guter Mundhygiene, und tritt sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer und an einer oder mehreren Flächen der Wurzel auf.

In der internationalen Literatur ist die erfolgreiche Behandlung von Zahnfleischrezessionen durch verschiedene mukogingivale Techniken umfassend dokumentiert. In diesem klinischen Fall wird eine Technik vorgestellt, die auf dem neuartigen Ansatz des seitlich geschlossenen Tunnels basiert. Zusätzlich werden Amelogenine verwendet, um die Heilung und die parodontalen Regeneration zu fördern.

Einführung

Die Zahnfleischrezession wird definiert als die Verschiebung des Zahnfleischrandes apikal zur Amelocementlinie. Es ist ein sehr häufiges Problem, auch bei Patienten mit hohem Standard der Mundhygiene, sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer, oder an einer oder mehreren Flächen der Wurzel (American Academy, 1996).

Die wichtigsten Indikationen für die Behandlung dieser Defekte, wie sie auf dem ersten Europäischen Parodontaltreffen 1994 vereinbart wurden, umfassen Ästhetik, Überempfindlichkeit oder hygienisch-orthodontische Situationen. Die internationale Literatur hat häufig dokumentiert, dass Zahnfleischrezessionen zufriedenstellend mit verschiedenen mukogingivalen Techniken behandelt werden können.

Die klinische Erfahrung zeigt uns, dass immer mehr Patienten multiple oder isolierte Rezessionen aufgrund verschiedener lokaler Faktoren aufweisen, sei es die Anatomie des Zahns oder seine Position. Besonders häufig sind die unitären Rezessionen im Bereich der unteren Schneidezähne. Dieses Problem wurde umfassend untersucht und es wurde festgestellt, dass es besonders in Bereichen mit einer dünnen vestibulären Platte oder einem dünnen Gingibityp häufig vorkommt. Diese Prädisposition, in Kombination mit einer ineffizienten und unglücklichen Kontrolle der Plaque, kann zu diesem Problem führen.

Die Technik, die wir in diesem Artikel vorstellen, ist ein sehr interessantes und effektives Vorgehen für diese tiefen isolierten Rezessionen an den unteren Schneidezähnen. Traditionell wurden Zahnfleischrezessionen mit einem freien Zahnfleischtransplantat aus epithelialem und bindegeweblichem Gewebe behandelt. Im Laufe der Zeit hat sich gezeigt, dass die Heilung dieses Transplantats gute Ergebnisse in Bezug auf den Gewinn an keratinisiertem befestigtem Zahnfleisch lieferte, jedoch nicht so vorteilhaft in Bezug auf die Ästhetik (Farbänderung, Form usw.) und die vollständige Wurzelabdeckung.

Diese Technik können wir, basierend auf ihrer Blutversorgung, als monolaminare Technik klassifizieren, da sie nur vom Periost vaskularisiert wird. Die bilaminaren Techniken hingegen sind diejenigen, die sowohl von der basalen periostalen Seite als auch von der Seite des Lappens, der sie bedeckt, vaskularisiert werden. Zu den bilaminaren Techniken gehören die koronalen oder lateralen Ersatzlappen, subepitheliale Bindegewebstransplantate, die geführte Geweberegeneration und Tunneltechniken für einen Zahn oder mehrere Zähne.

Die bilaminaren Techniken haben eine neue Ära in der Behandlung von Zahnfleischrezessionen eröffnet, und zu ihren Vorteilen gehören die gute Ästhetik und ein höherer Prozentsatz an Wurzelbedeckung.

Es handelt sich jedoch oft um eine Behandlung, die Entlastungen erfordert und wenig reproduzierbar ist, da wir in den Gewebeschichten (partielle Dicke, Periost usw.) arbeiten müssen.

Aus diesen Gründen sind weniger invasive Tunneltechniken entstanden, die ein geringeres Risiko für das Reißen von Weichgewebe aufweisen. Sculean et al. präsentierten 2018 eine neuartige Technik, den seitlich geschlossenen Tunnel, bei der die Annäherung der Ränder mit einem Bindegewebetransplantat im Tunnel sehr effektiv und vorhersehbar war.

In diesem klinischen Fall wird eine Technik vorgestellt, die auf dem seitlich geschlossenen Tunnel basiert, mit einer kleinen Modifikation für die Fälle, in denen es aus anatomischen Gründen schwierig ist, das Zahnfleisch ohne Spannung in der Nähe der Amelocementgrenze zu halten. Zusätzlich wurde Emdogain® (Emdogain®, Straumann®) verwendet, um die Heilung und die parodontalen Regeneration zu fördern.

Präsentation des klinischen Falls

Es wird der Fall einer 28-jährigen jungen Frau vorgestellt, die im ASA-Risikoklassifikationssystem der American Society of Anesthesiologists (ASA) (Maloney et al. 2008) als ASA I eingestuft wurde und eine Miller-Klasse II und RT1 von Cairo, einzigartig und tief, am Zahn aufwies. Die Patientin war Nichtraucherin und zeigte eine Mundhygiene mit einem Plaque-Index von unter 25 % und einem Blutungsindex von unter 10 %.

Bei der Untersuchung wurde ein feiner Biotyp festgestellt, und die Sondierungstiefe betrug bei fast allen Zähnen 4 mm. In den Wochen vor dem Eingriff bei der Rezession wurde eine prophylaktische Behandlung mit Ultraschall durchgeführt. Die Rezession zeigte im Röntgenbild keinen interproximalen Knochenverlust und keine erhöhte Taschentiefen.

Ziel der Behandlung war es, die Ästhetik mit einer vollständigen Wurzelabdeckung wiederherzustellen und eine bessere Plaque-Kontrolle für die Patientin zu erreichen. Die vorgeschlagene Technik war eine Modifikation der bilaminaren Technik mit seitlich geschlossenem Tunnel. Es wurde eine informierte Einwilligung der Patientin eingeholt.

Entwicklung des Eingriffs

Nach einer infiltrativen Anästhesie mit Articain im hinteren Bereich des Vestibulums wurde die Dekontamination des der Mundhöhle ausgesetzten Wurzelanteils mit Küretten und Perioset (26.1) durchgeführt.

Anschließend wurde mit einem Mikrochirurgiebisturi ein intrasulculärer Schnitt durchgeführt, und mit speziellen Instrumenten wurde sehr vorsichtig ein Tunnel gebildet. In diesen Fällen muss das Instrument bis zur mukogingivalen Linie geführt und apikal sowie lateral (mesial und distal) überschritten werden, um die Papillen koronale zu verschieben. Die apikal und lateralen Muskelfasern müssen mit dem Mikrobisturi (micro blades, Keydent) und Gracey-Curetten (Stoma®) freigelegt werden, bis eine passive Freigabe des Randes erreicht ist (26.2).

Es ist wichtig, darauf zu achten, das Gewebe und die Papillen nicht zu zerreißen, um keine Nekrosepunkte zu erzeugen. Diese Technik ermöglicht es, die mesialen und distalen Ränder so nah wie möglich zusammenzubringen, um die Wurzel zu bedecken.

Nachdem das Empfängerbett vorbereitet war, wurde ein Epithel- und Bindegewebetransplantat, das vom Gaumen entnommen und mit einem Mikrobisturi das Epithel entfernt wurde, platziert (26.3).

Anschließend begann die empfindliche Phase der Stabilisierung des Transplantats, und dazu wurde es mit einer 6-0 Slingnaht im Tunnel genäht, angepasst an die Amelocementgrenze. Danach wurden die mesialen und distalen Ränder des Randes zusammengenäht, um sie zu verbinden. Die Modifikation der seitlich geschlossenen Tunneltechnik bestand in diesem Fall darin, einen Stützpunkt von apikal bis interproximal der Zähne zu setzen, um den koronalen Fortschritt aufrechtzuerhalten und Spannungen auf das Transplantat während der Heilungsphase zu beseitigen (26.4).

Während 10 Minuten, bevor das Transplantat eingesetzt und nach der Naht, wurden Amelogenine angewendet, um die Heilung des parodontalen Gewebes zu fördern. Der Grund für den Einsatz dieser Proteine ist ihr Regenerationspotenzial und die Verbesserung der Taschentiefen (26.5).

Als postoperative Maßnahmen wurde die Einnahme von Antibiotika (Amoxicillin 750 mg mit 125 mg Clavulansäure), einem Schmerzmittel (Ibuprofen 600 mg) und 0,12 % Chlorhexidin für 14 Tage verordnet. Der Patientin wurden Anweisungen gegeben, sich nicht an der Lippe zu ziehen und die Stelle nicht zu putzen.

Die Patientin kam nach einer Woche zur Kontrolle und nach 15 Tagen zur Entfernung der Naht. Bei der Kontrolle nach 6 Monaten wurde die Stabilität des Transplantats und die fortschreitende Reifung im operierten Bereich festgestellt. Es wurde eine Abdeckung von 100 % und 4 mm Abdeckung im Vergleich zum Ausgangspunkt (26.6) erreicht.

Es wurden jährliche Kontrollen vereinbart, um die Reifung des Gewebes und den Effekt der Migration oder creeping attachment zu überprüfen.

Diskussion

Im vorliegenden klinischen Fall wurde eine neuartige Technik vorgestellt, um isolierte einseitige Rezessionen im Unterkiefer vorhersehbar zu decken. Laut Sculean et al., zeigt diese Technik eine durchschnittliche Tiefe der Zahnfleischrezession, die von 5,14 ± 1,26 mm in der Ausgangssituation auf 0,2 ± 0,37 mm nach 12 Monaten sinkt, während die durchschnittliche Wurzelabdeckung 4,94 ± 1,19 mm erreicht (p < 0,0001), was 96,11 % der ursprünglichen Rezession abdeckt. In dieser Studie wurden Rezessionen vom Typ I, II und III nach Miller behandelt, und es wurde ein optimales Ergebnis bei den ungünstigsten Fällen festgestellt, da in 60 % der Fälle eine vollständige Wurzelabdeckung erreicht wurde. In einer randomisierten kontrollierten Studie bewerten Zucchelli et al. die Behandlung der Klassen I und II nach Miller mittels koronaler Verschiebung mit und ohne Entfernung des submukösen Gewebes, mit einem statistisch signifikanten Ergebnis in der Reduktion der Exposition des Transplantats und einer Erhöhung der Wurzelabdeckung von 48 % auf 88 %. Diese Daten verdeutlichen die Bedeutung der Entlastung von Spannungen und der Schaffung eines passiven Lappens, um bessere Ergebnisse bei der Wurzelabdeckung zu erzielen. Daher hilft die Modifikation mit einer Aufhängetrauma, um den Lappen in seiner Position zu halten, insbesondere bei den Klassen III nach Miller, die Spannung des Lappens zu reduzieren.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Verwendung eines Bindegewebetransplantats eine Schlüsselrolle bei der Stabilisierung des Blutgerinnsels und der Bereitstellung der notwendigen Zellen für die Regeneration und Keratinisierung des Weichgewebes spielt.

Das Bindegewebetransplantat in der Nähe der subepithelialen Schicht hat die größte Fähigkeit zur Induktion der Keratinisierung; andererseits reduziert eine Dicke von nicht mehr als 1 mm die Gewebeverziehung und die postoperative Morbidität. Die spannungsfreie Naht des Lappens in koronaler Position an der Amelocementgrenze verringert das Risiko der Exposition des Bindegewebetransplantats.

Verschiedene systematische Übersichten zeigen, dass die Verwendung von bilaminaren Techniken zusammen mit Bindegewebetransplantaten und dem aus Zahnschmelz abgeleiteten Proteinen (Amelogenine) die Vorhersehbarkeit der Wurzelabdeckung und den Gewinn im klinischen Einfügelevel erhöht.

Die Wirksamkeit der topischen Anwendung von aus Zahnschmelz abgeleiteten Proteinen hinsichtlich der Heilung und Regeneration des Parodontalgewebes wurde nachgewiesen, da die Bildung von parodontalem Gewebe (z. B. parodontalem Ligament, Wurzelzement und Alveolarknochen) induziert wird. Biopsien bei Menschen haben dies bestätigt. Dennoch erfordert das Fehlen eines Protokolls und besserer wissenschaftlicher Evidenz weitere Studien zu diesem Thema.

Schließlich ist zu betonen, dass jede Behandlung der Parodontalchirurgie, einschließlich der mukogingivalen Chirurgie, extrem vom Operateur und vom Patienten abhängt, und die Verantwortung für das Erreichen eines zufriedenstellenden Endergebnisses liegt beim Fachmann, der in der Lage sein muss, einen guten Behandlungsplan basierend auf den Eigenschaften seines Patienten zu entwickeln und ihm die richtigen postoperativen Pflegeanweisungen zu geben.

Fazit

Mit den eigenen Einschränkungen eines klinischen Falls können wir feststellen, dass die modifizierte Technik des seitlich geschlossenen Tunnels, die angewendet wurde, eine gültige und sichere Technik für den Patienten ist, die die Morbidität verringert und die Vorhersehbarkeit bei der Erreichung einer vollständigen Wurzelabdeckung bei der Behandlung von isolierten gingivalen Rezessionen der Typen I, II und III nach Miller erhöht.

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