Увеличение альвеолярного гребня и отсроченная имплантация после экстракции центрального резца: правильное управление твердыми и мягкими тканями для достижения идеальной эстетики

Введение

Реабилитация имплантатов в передних участках рта представляет собой одну из самых сложных имплантационно-протезных процедур.

Анатомические характеристики зоны (верхние резцы) с наличием крайне тонкой кортикальной кости, bundle bone менее 1 мм в 87% случаев, размеры буко-палатинальных менее 9 мм и наклон оси корневого зуба, не совпадающий с будущей осью имплантата, делают эту зону критической. Параллельно верхний резцовый сектор является зоной с самой высокой эстетической ценностью, поэтому требуется крайняя точность в восстановлении твердых и мягких тканей для создания идеальной симметрии с соседними натуральными зубами и обеспечения эстетически безупречной улыбки.

Показания для решения о том, следует ли управлять случаями с удалением и немедленным размещением, жесткие и ограничивают эту процедуру в эстетической зоне до очень ограниченного числа случаев. Гораздо более распространено управление в несколько этапов (типы 2 и 3), при котором удаление зуба всегда должно сопровождаться техникой сохранения альвеолы или техникой увеличения объема гребня.

Сохранение Socket Preservation находит показание (Консенсусная конференция IAO 2020) в целых экстракционных альвеолах, где по анатомическим причинам, стабильности первичной имплантации или эстетическим соображениям необходимо отложить установку имплантата на 16/20 недель.

В некоторых клинических ситуациях при наличии четко определенного дефицита альвеолярного гребня, в момент экстракции, возможно выполнение контекстной GBR с техникой Ridge Augmentation для обеспечения костной реконструкции и упрощения и менее инвазивного размещения имплантата через 5/6 месяцев.

Некоторые доступные сегодня гетерологичные материалы продемонстрировали способность компенсировать физиологическое резорбцию гребня в экстракционных участках и, более того, в этих регенеративных процедурах могут представлять собой золотой стандарт.

Материалы и методы

Кейс-репорт

Пациентка М.С., 45 лет, обращается к нам с жалобами на отек в области верхнего центрального резца справа 1.1. Сообщает о травме в подростковом возрасте этого зуба с потерей жизнеспособности и необходимостью канальной терапии, и в 2004 году, после появления апикального гранулемы, была проведена апикэктомия (Рис. 1).

При общем клиническом осмотре у пациентки наблюдается малокклюзия 2 класса с множественными рецессиями фронтальных и латерально-задних участков, гингивальная улыбка и тонкий, волнистый гингивальный фенотип с треугольными зубами, в то время как на локальном уровне зуб 1.1 сильно дисхромный с апикальной фистулой, рецессией мягких тканей как 1.1, так и 2.1 примерно на 3 мм с шейной эрозией (Рис. 2). Первоначальное двумерное рентгенографическое исследование (перипикальная эндоральная рентгенография) выявляет на 1.1 несоответствующую канальную терапию и апикальную радиопрозрачность. Трехмерное исследование CBCT показывает дисконтиниуацию вестибулярной кортикальной кости, идентифицированной как класс 4 по Тарнову, как результат апикальной инфекции, но остается костный мостик на гребне, который будет иметь решающее значение для процесса реконструкции твердых и мягких тканей (Рис. 3).

После полного фотографического обследования анализ эстетических, клинических и рентгеновских факторов выявил необходимость в удалении 1.1 и его замене на имплантопротезирование согласно таймингу и протоколу постэкстракции типа 3: удаление, управление объемами костной и десневой ткани, а через 4/5 месяцев установка импланта.

Целью первой терапевтической фазы (экстрактивная терапия) было использование высокопредсказуемой техники, которая позволила бы восстановить отсутствующую вестибулярную костную стенку (апикальная часть стенки) и сохранить объемы десны, позволяя восстановление мягких тканей, увеличивая их высоту и обеспечивая в последующих имплантационных и протезных фазах правильное управление межзубной папиллой.

После плескальной анестезии с артикаином 1:100.000, не затрагивая мезиальные и дистальные папиллы, 1.1 аккуратно удаляется с помощью пьезоэлектрических инструментов, сохраняя существующую буковую кортикальную кость (необходимую для управления хирургией); после тщательной хирургической обработки участка была проведена Ridge Augmentation с Socket Seal.

Таким образом, была выполнена инцизия вестибулярной интраальвеолярной области без затрагивания сосочков, лезвие было проведено по костному гребню, а в самой апикальной части, где была дисконтиниуитет кортикальной кости, лезвие было перемещено медиально и дистально, а затем снова апикально до тех пор, пока не было найдено костное основание согласно указаниям КТ; таким образом, удалось вставить мембрану из свиного коллагена Geistlich Bio-Gide (Geistlich Pharma), соответствующим образом сформированную так, чтобы она опиралась на костные поверхности (Рис. 4); внутри альвеолы был размещен Geistlich Bio-Oss Collagen (Geistlich Pharma), депротеинизированная бычья кость с добавлением 10% свиного коллагена, остеокондитивный материал, который, помимо того, что является поддержкой пространства и каркасом для костной регенерации, также служит опорой для надлежащей мягкой ткани (Рис. 5).

Затем, после палатинной анестезии, был выполнен забор с помощью кругового скальпеля эпителиально-соединительной ткани круглой формы и размеров, аналогичных альвеоле 1.1, которую необходимо было запечатать; после десепителизации краев альвеолы был выполнен шов пунша над костным заменителем с помощью швов Vicril 6-0 (Johnson u Johnson) с отдельными стежками на четырех концах и компрессионным перекрестным матрасным швом (Рис. 6). На этом этапе пациентка была реабилитирована с помощью мостовидного протеза Maryland из композита, цементированного адгезивно.

Пациент был выписан с поддерживающей медикаментозной терапией, и через две недели была произведена удаление рассасывающихся швов, а клинические проверки проводились через 1 месяц, 3 месяца и 5 месяцев.

По окончании фазы созревания тканей (5 месяцев) (Рис. 7) было отмечено, что с клинической точки зрения объемы на вертикальной плоскости были сохранены (даже более корональные примерно на 2 мм по сравнению с центральной контрлатеральной 2.1) и на трансверсальной вестибуло-палатальной плоскости, а также новое исследование CBCT показало восстановление вестибулярной костной стенки (Рис. 8).

CBCT-исследование было дополнено цифровыми слепками обеих челюстей с помощью оптического сканера Carestream 3600 (Carestream Dental), а файлы Dicom и STL и цифровая диагностическая восковая модель были загружены в программное обеспечение для хирургического планирования (3 Diemme), где было спроектировано размещение имплантата на 1.1, имплантат Imax 3.3 x 13 (Ires Group), который будет установлен с помощью направляемой хирургии с зубной опорной шаблонной.

Компьютерный анализ позволил выявить правильное размещение имплантата в трех измерениях пространства и, в имплантатоцентрической репрезентации, наличие кости на 360°; также была возможность исследовать первичную стабильность имплантата, которая вместе с правильной осью протезирования (небная под поясом) могла бы позволить управлять немедленной нагрузкой с временным винтовым протезом.

В момент имплантации, с соответствующей поддерживающей антибиотикотерапией (2 г амоксициллина и клавулановой кислоты за 1 ч до операции) и после плесковой анестезии с артикаином 1:100.000, была установлена хирургическая шаблон и подготовлено место для имплантата с помощью специализированного хирургического набора, с техникой недоподготовки, и затем был установлен запланированный имплантат Imax "3.3 x 13" (Ires Group); крутящий момент вставки составил более 70 Ncm, а частота резонанса, измеренная с помощью Osstel, составила 75 ISQ, что подтвердило возможность выполнения немедленной нагрузки (Рис. 9).

Осмотр улыбки пациентки выявил необходимость незначительной коррекции поперечного направления корневого бугра 1.1, чтобы смоделировать корневую заготовку, а также исправить рецессию на элементе 2.1, что приводило к неровности десневых краев и гармонии улыбки.

Чтобы минимизировать инвазивность хирургии и ограничить управление лоскутом, была использована туннельная техника с интраскулькулярным разрезом (Рис. 10), который от десневого края места подготовки имплантата 1.1, с частичным разрезом, создает вестибулярный карман и затем соединяется с интраскулькулярным краем 2.1, где, также с частичным разрезом, был достигнут разрез за мукогингивальной границей, чтобы позволить мобилизацию лоскута и его движение в корональную сторону для покрытия корня.

Для покрытия рецессии на натуральном зубе 2.1, после тщательной шлифовки корня и кондиционирования с EDTA (Prefgel Straumann), был выполнен забір палатального соединительной ткани через прямоугольный разрез эпителия толщиной 1,5 мм, высотой около 4 мм и длиной, равной обрабатываемой зоне, около 10 мм (Рис. 11). После наложения швов на донорский участок была проведена дисэпителизация забора, что позволило получить соединительный трансплантат толщиной 1 мм и высотой 4 мм, который был размещен и зашит швом Vicril 7-0 (Johnson u Johnson) на рецессии 2.1. Лоскут затем был повторно позиционирован коронально и зафиксирован в этом положении с помощью шва Eptfe 4-0 (Omnia), прикрепленного к вестибулярной поверхности коронки 2.1.

На уровне имплантата 1.1 была введена гетерологичная объемно стабильная матрица свиного происхождения Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma) (Рис. 12), стабилизированная рассасывающим швом Vicril 6-0 (Johnson u Johnson), который благодаря своей отличной интеграции и стабильности со временем позволит восстановить корневую заготовку и получить идеальный объем мягких тканей вокруг имплантата.

Процедура завершилась цифровым отпечатком пути мягких тканей и положения имплантата с помощью сканирующего тела, и файл был отправлен в лабораторию для завершения временной конструкции.

Лаборатория, которая уже выполнила цифровую диагностическую восковую модель, оптимизировала создание временной коронки с винтовым креплением с новым профилем исправленных мягких тканей. На этом этапе крайне важно правильно управлять субгенгивальным профилем временной коронки (крылья чайки), сохраняя его вогнутым, не создавая давления на пересаженные ткани и позволяя им правильно созревать, и только на втором этапе, возможно, увеличить бомбе с помощью композитного материала flow. Мезиальные и дистальные контактные точки были обработаны в соответствии с рекомендациями Тарнова и коллег для достижения полной реформации межзубных сосочков и правильной генгивальной параболы.

Через 24 часа после операции была установлена временная коронка без давления на вестибулярную сторону для немедленной нефункциональной нагрузки, естественно освобождая ее в контактах в центральной, протрузивной и боковой позициях (Рис. 13). Через несколько часов после вмешательства наблюдаются идеальные ткани с идеальным объемом, созданным матрицей, которые теперь будут поддерживаться на этапе заживления наличием такой формы временной коронки (Рис. 14).

Пациент был выписан с поддерживающей медикаментозной терапией и был повторно осмотрен через 2 недели (снятие швов), а затем через 4, 8, 12 и 16 недель, наблюдая за созреванием мягких тканей и рентгеновским заживлением кости.

Через 4 месяца после имплантации мы получили на фронтальной плоскости отличное выравнивание десневых парабол с восстановлением правильной и идеальной анатомии как краев десен 1.1 и 2.1, так и межзубных сосочков мезиальных и дистальных к короне на имплантате 1.1 (Рис. 15), в то время как снятие временной коронки позволило выявить на поперечной плоскости кондиционирование мягких тканей, идеальную интеграцию матрицы Fibro-Gide (Geistlich) и васкуляризацию участка с циркумференциальными волокнами, восстанавливая правильную идеальную анатомию вокруг коронки на имплантате от центра к периферии с соединительной тканью, эпителием соединения и эпителием сулкуса (Рис. 16, 17); новый уровень частоты резонанса поднялся до 81 ISQ.

Завершение случая предусматривало использование протокола цифрового сканирования с оптическим слепком зубного ряда с временной конструкцией на месте, временной конструкцией вне рта, кондиционированием мягких тканей (трансмукозный путь) и имплантационной позиции, определенной с помощью скан-боди, а также, конечно, слепка антагониста и проверки окклюзионной регистрации (Рис. 18): все это позволяет оценить кондиционирование полученных мягких тканей и профиль временной конструкции (исправленный на этапе заживления), который его определил, и воссоздать окончательную коронку, которая "ложится" идеально в полученные таким образом ткани.

Лабораторные этапы, также выполненные с почти полностью цифровым процессом (необходимость иметь также рабочую модель из полиуретана для наложения керамики), предусматривали создание коронки из керамического циркония, накрученной с вогнутым поддесневым профилем, который соблюдает условия мягких тканей, полученных от трансплантатов (эпителиально-соединительная проба на этапе извлечения и гетерологичная матрица на имплантационной стадии) и их протезирования во время немедленной нагрузки.

После эстетической пробы цвета и поверхностной текстуры, а также двухмерного рентгеновского контроля, случай был завершен установкой керамического реставрационного элемента, который был затянут с моментом 25 Нм (Рис. 19).

Было достигнуто идеальное и совершенно естественное слияние как для белой компоненты реставрации (керамика), так и для розовой компоненты (профиль, толщина и анатомия мягких тканей), что привело к отличной эстетике (Рис. 20-24).

Клинический и трехмерный рентгеновский контроль через 2 месяца показал идеальную интеграцию протезной коронки, а на радиальных изображениях CBCT видно как наличие хорошо сохраненной кортикальной кости, так и соблюдение 2 мм, требуемых рекомендациями научной литературы (ITI Treatment Guide Vol. 1-6), а также пространство вестибулярной крествовой радиопрозрачности, занимаемое мягкими тканями, полученными с помощью гетерологичной матрицы, и соответствующая морфология поддесневого профиля протезной коронки (Рис. 25, 26).

Обсуждение

Клинический случай, описанный выше, подчеркивает, что управление случаем с высокой эстетической ценностью требует от клинициста строгого и научно обоснованного протокола, а также аутогенных или ксеногенных материалов, которые обеспечивают предсказуемость и стабильность со временем.

Успех имплантационной реабилитации в эстетической зоне зависит от правильного управления согласно протоколу 4D, где критически важны позиционирование импланта, более палатинальное и апикальное, дизайн импланта, уменьшенный диаметр импланта и платформенное переключение, дизайн протеза, абатменты и коронки с вогнутым профилем, а также правильные объемы твердых и мягких тканей.

Систематический обзор литературы, проведенный Юнгом, показывает, что через 5 лет после имплантационно-протезной реабилитации фронтального сектора эстетические осложнения могут достигать 13,6%. Это создает риск, как также описано Ченом и Бусером, что возникновение рецессии мягких тканей до 2 мм, обнажение протезного стержня, смещение краев десны и отсутствие правильной межзубной папиллы могут ухудшить эстетический результат наших процедур.

В подходе к случаям имплантологии после экстракции Консенсусный отчет 2019 года очерчивает процесс принятия решений для лечения эстетических случаев с использованием различных методов (тип 1, 2, 3), обращая внимание на наличие инфекции, возможность достижения первичной стабильности имплантата, наличие целых или резорбированных альвеол, тип пародонтального фенотипа, эстетические требования и возможные системные заболевания.

Таким образом, немедленные процедуры после экстракции в передней зоне ограничены хорошо отобранными случаями, чтобы избежать ранее описанных эстетических осложнений.

Как в описанном клиническом случае, чаще всего необходимо удалить зуб и провести отсроченное размещение имплантата через 16/20 недель.

В момент экстракции у нас есть последовательность событий, хорошо описанных в литературе, которые приводят к резорбции пучка кости и, следовательно, кортикальной части вестибулярной гребни с уменьшением толщины в среднем на 3,79 мм в горизонтальной плоскости и 2,3 мм в вертикальной плоскости. Все это сопровождается апикальным и горизонтальным смещением мягких тканей.

Поскольку кортикальная вестибулярная кость на уровне центральных резцов верхней челюсти имеет среднюю толщину 1,08 мм (в диапазоне от 0,45 до 1,75 мм), становится понятным, как простая экстракция резца без дополнительных процедур приводит к серьезному альвеолярному ремоделированию, которое затем требует при установке имплантата значительной горизонтальной и вертикальной костной регенерации.

Установка Geistlich Bio-Oss Collagen во время экстракции не предотвращает резорбцию bundle bone, но стремится предсказуемо сохранить объем гребня: это приведет к компенсации маргинальной вестибулярной костной контракции с регенерацией кости внутри экстракционного альвеолярного лунки. Таким образом, речь идет не о настоящем сохранении альвеолы, а о сохранении объема гребня, с механизмом компенсации и внутренней регенерацией.

Техника Ridge Augmentation позволяет, как в описанном клиническом случае, провести направленную костную регенерацию внутри экстракционного сайта в контексте экстракции в ситуации анатомического легкого или среднего костного дефекта. Установка рассасывающейся коллагеновой мембраны на вестибулярный костный дефект и управление экстракционной альвеолой с остеокондитивным биоматериалом оптимизирует заживление экстракционного сайта, ограничивая объем регенеративных процедур при последующей установке имплантата.

Процедура Ridge Augmentation завершается и достигает лучших клинических результатов, когда она также сочетается с техникой Socket Seal: закрытие экстракционного альвеолярного лунки с помощью соединительной трансплантата позволяет частично компенсировать вертикальную резорбцию мягких тканей и приводит к увеличению объема тканей в основании будущей папиллы, позволяя ее правильное восстановление в соответствии с указаниями, изложенными Тарновым и Роккуццо.

С 2012 года использование ксеногенной матрицы свиного коллагена, Geistlich Mucograft (Geistlich Pharma), используя ее отличную интеграцию в ткани через 30 дней и полную интеграцию через 6 недель, показало, что она может быть использована для закрытия экстракционного альвеолярного лунки с предсказуемыми результатами, сопоставимыми с классическим соединительным эпителиальным трансплантатом, устраняя необходимость во втором хирургическом месте (месте забора) и, таким образом, значительно снижая заболеваемость для пациента.

Восстановление правильного перимплантного фенотипа для достижения стабильности твердых и мягких тканей со временем также требует создания количества кератинизированной десны более 2 мм, толщины мягких тканей на уровне гребня более 2,5 мм и высоты мягкой ткани над гребнем более 3 мм.

Таким образом, важно управлять мягкими тканями в горизонтальной плоскости, изменяя толщину vestibular connective для обеспечения стабильности наших имплантатов со временем. Процедуры пересадки мягких тканей, которые имеют решающее значение для пациентов с тонким и волнистым фенотипом, могут выполняться во время фазы Ridge Augmentation, установки имплантата или его обнажения. Золотым стандартом является соединительная пересадка с забором из небной слизистой или из тубера, но в настоящее время использование новой гетерологичной матрицы из стабильного по объему свиного коллагена (Geistlich Fibro-Gide) показало сопоставимые результаты в терминах увеличения толщины тканей с клиническим, рентгенографическим и профилометрическим анализом с стабильными результатами во времени при наблюдении в течение 3 лет.

Недавний систематический обзор литературы с мета-анализом сравнил соединительные пересадки и гетерологичные коллагеновые матрицы в увеличении толщины слизистой и в изменениях количественного содержания кератинизации слизистой, а также в побочных эффектах, связанных с пациентом и хирургической процедурой. Результаты, несмотря на ограничения по количеству доступных рандомизированных клинических исследований, 7 с 218 имплантационными участками, привели к эквивалентным результатам по увеличению мягких тканей вокруг имплантатов между коллагеновыми матрицами и соединительными пересадками тканей.

Что касается второстепенных аспектов, преимущества матриц, как тех, которые используются для закрытия экстракционных лунок, так и тех, которые предназначены для увеличения объема и кератинизированной ткани, определенно заключаются в меньшей операционной заболеваемости, большем комфорте для пациента, снижении дискомфорта и послеоперационной боли, а также в сокращении времени на кресле.

Заключение

Имплантация верхних резцов представляет собой вызов для клинициста, где каждый хирургический и протезный этап определяется научными принципами, направленными на восстановление структурной единицы: кости, мягкие ткани, имплант, протезная коронка с реконструкцией идеального имплантационного фенотипа. Доступные сегодня гетерологичные материалы как в качестве костных заменителей, так и мягкотканевых, позволяют снизить инвазивность имплантационной хирургии и добиться стабильных предсказуемых результатов со временем.

Автор: Филиппо Томарелли, Маурицио Де Франческо