Uso da técnica de túnel fechado lateralmente para o tratamento de uma recessão única mandibular profunda

Resumo

A recessão gengival é definida como o deslocamento da margem gengival em direção apical a partir da junção amelocementária. É um problema muito comum também em pacientes com uma boa higiene oral, e ocorre tanto na maxila quanto na mandíbula e em uma ou em múltiplas superfícies da raiz.

Na literatura internacional, está amplamente documentado o tratamento satisfatório das recessões gengivais por meio de múltiplas técnicas mucogengivais. Neste caso clínico, apresenta-se uma técnica baseada na nova abordagem do túnel fechado lateralmente. Adicionalmente, será feito uso de amelogeninas para favorecer a cicatrização e a regeneração periodontal.

Introdução

A recessão gengival é definida como o deslocamento da margem gengival apical à linha amelocementária. É um problema muito comum também em pacientes com um alto padrão de higiene oral, tanto na maxila quanto na mandíbula, ou em uma ou em múltiplas superfícies da raiz (Academia Americana, 1996).

As principais indicações do tratamento desses defeitos, conforme acordado na primeira Reunião Europeia de Periodontia de 1994, abrangem a estética, a hipersensibilidade ou situações de higiene-ortodontia. A literatura internacional frequentemente documentou que as recessões gengivais podem ser tratadas satisfatoriamente por meio de múltiplas técnicas mucogingivais.

A experiência clínica nos mostra que cada vez mais pacientes apresentam recessões múltiplas ou isoladas por diferentes fatores locais, seja pela anatomia do dente ou sua posição. Especialmente presentes estão as recessões unitárias na região dos incisivos mandibulares. Este problema foi amplamente estudado e foi detectado que está especialmente presente em áreas com uma tabela vestibular fina ou um biotipo fino de gengiva. Essa predisposição, em combinação com um controle ineficiente e infeliz da placa, pode levar a esse problema.

A técnica que apresentamos neste artigo é uma abordagem muito interessante e resolutiva para aquelas recessões isoladas profundas nos incisivos inferiores mandibulares. Tradicionalmente, as recessões gengivais têm sido tratadas por meio de um enxerto gengival livre de tecido epitelial e conectivo. Com o tempo, viu-se que a cicatrização desse tipo de enxerto apresentava bons resultados em termos de ganho de gengiva aderida queratinizada, mas não tão favoráveis em termos de estética (mudança de cor, forma, etc.) e recobrimento completo radicular.

Essa técnica podemos classificá-la, em função de seu aporte sanguíneo, como uma técnica monolaminar, uma vez que recebe vascularização apenas do periosto. As técnicas bilaminares, por outro lado, são aquelas que recebem vascularização tanto da parte basal perióstica quanto da parte do retalho que a recobre. Entre as técnicas bilaminares encontramos os retalhos de reposição coronal ou lateral, os enxertos de tecido conectivo subepitelial, a regeneração tecidual guiada e as técnicas de túnel para um dente ou para vários dentes.

As técnicas bilaminares abriram uma nova era no tratamento das recessões gengivais, e entre suas vantagens destacam-se a boa estética e uma porcentagem de recobrimento radicular mais alta.

No entanto, muitas vezes é um tratamento que requer descargas e é pouco reproduzível devido ao fato de que precisamos trabalhar por planos de gengiva (espessura parcial, periosto, etc.).

Por essas razões, nasceram as técnicas de túnel menos invasivas e com menos risco de rasgar o tecido mole. Sculean et al. apresentaram em 2018 uma nova técnica, o túnel fechado lateralmente, na qual a aproximação das bordas com enxerto de tecido conectivo em túnel tem se mostrado muito eficaz e previsível.

Neste caso clínico, apresenta-se uma técnica baseada na do túnel fechado lateralmente, com uma pequena modificação para aqueles casos em que, por motivos anatômicos, manter a gengiva sem tensão perto da união amelocementária se torna complicado. Adicionalmente, foi feito uso de amelogeninas (Emdogain®, Straumann®) para favorecer a cicatrização e a regeneração periodontal.

Apresentação do caso clínico

Apresenta-se o caso de uma mulher jovem de 28 anos, com uma categorização de ASA I no índice de risco pré-operatório da Sociedade Americana de Anestesistas (ASA) (Maloney et al. 2008), que apresentava uma recessão II de Miller e RT1 de Cairo, única e profunda, no dente. A paciente era não fumante e mostrava uma higiene oral com um índice de placa inferior a 25% e um índice de sangramento inferior a 10%.

Na exploração constatou-se a existência de um biotipo fino e a profundidade de sondagem foi de 4 mm em quase todos os dentes. Nas semanas anteriores à intervenção na recessão, foi realizado um tratamento de profilaxia com ultrassom. A recessão não apresentava no estudo radiográfico perda óssea interproximal nem uma profundidade de bolsa aumentada.

O objetivo do tratamento foi restabelecer a estética com um recobrimento radicular completo e um melhor controle da placa para a paciente. A técnica proposta foi uma modificação da técnica bilaminar de túnel fechado lateralmente. Foi obtido um consentimento informado da paciente.

Desenvolvimento da intervenção

Após uma anestesia infiltrativa com articaína no fundo do vestíbulo, foi realizada a descontaminação da porção radicular exposta ao meio bucal com curetas e perioset (26.1).

A seguir, foi realizada uma incisão intrasulcular com bisturi de microcirurgia, e com instrumentos específicos foi tunelizado com extremo cuidado. Nesses casos, é necessário chegar com o instrumento até a linha mucogingival e ultrapassá-la apical e lateralmente (mesial e distal), e conseguir deslocar coronalmente as papilas. As fibras musculares apicais e laterais devem ser liberadas mediante a utilização do microbisturi (micro blades, Keydent) e curetas Gracey (Stoma®) até conseguir uma liberação passiva da margem (26.2).

É preciso prestar muita atenção para não rasgar os tecidos nem as papilas para não criar pontos de necrose. Esta técnica permite aproximar as bordas mesial e distal até cobrir a raiz.

Uma vez preparado o leito receptor, foi colocado um enxerto de tecido epitelial e conectivo obtido do palato e do qual foi removido o epitélio com um microbisturi (26.3).

A seguir começou a delicada fase da estabilização do enxerto, e para isso foi suturado com sutura sling 6-0 em túnel adaptando-o à junção amelocementária. Em seguida, foram suturados as bordas mesiais e distais da margem para uni-las. A modificação da técnica de túnel fechado lateralmente, neste caso, consistiu em aportar um ponto suspensório desde apical até interproximal dos dentes para manter o avanço coronal e eliminar tensões sobre o enxerto durante o período de cicatrização (26.4).

Durante 10 minutos, antes de colocar o enxerto e após a sutura, foram aplicadas amelogeninas para favorecer a cicatrização do tecido periodontal. A razão do emprego dessas proteínas é seu potencial de regeneração e de melhoria da profundidade da bolsa (26.5).

Como medidas pós-operatórias, foi pautado o uso de antibióticos (amoxicilina 750 mg com 125 mg de ácido clavulânico), um analgésico (ibuprofeno 600 mg) e clorexidina a 0,12 % durante 14 dias. Foram dadas orientações à paciente para não puxar o lábio e não escovar a área.

A paciente compareceu na semana seguinte para uma revisão e aos 15 dias para a retirada do ponto. Na revisão de 6 meses, foi observada a estabilidade do enxerto e a maturação em curso na área interveniente. Foi alcançado um recobrimento de 100% e 4 mm de recobrimento em relação ao ponto de partida (26.6).

Foram agendadas revisões anuais para verificar a maturação dos tecidos e o efeito de migração ou creeping attachment.

Discussão

No presente caso clínico, foi exposta uma técnica inovadora para cobrir de maneira previsível as recessões unitárias mandibulares isoladas. Segundo Sculean et al., com esta técnica, a profundidade média da recessão gengival apresenta uma mudança de 5,14 ± 1,26 mm da situação inicial para 0,2 ± 0,37 mm aos 12 meses, enquanto a média de recobrimento radicular alcança 4,94 ± 1,19 mm (p < 0,0001), o que representa 96,11% de recobrimento da recessão inicial. Neste estudo, foram tratadas recessões do tipo I, II e III de Miller e constatou-se um resultado ótimo no caso das mais desfavoráveis, já que em 60% dos casos obteve-se um recobrimento radicular completo. Em um estudo randomizado controlado, Zucchelli et al. avaliam o tratamento das classes I e II de Miller por meio de um avanço coronal com e sem a remoção do tecido submucoso, com um resultado estatisticamente significativo na redução da exposição do enxerto e um aumento no recobrimento radicular de 48% para 88%. Esses dados evidenciam a importância de liberar as tensões e criar um retalho passivo para obter melhores resultados de recobrimento radicular. Daí a modificação com sutura suspensória para manter o retalho em sua posição ajudar a reduzir, sobretudo nas classes III de Miller, a tensão do retalho.

Numerosos estudos demonstraram que a utilização de um enxerto de tecido conjuntivo desempenha um papel chave na estabilização do coágulo e na doação das células necessárias para a regeneração e queratinização dos tecidos moles.

O enxerto de tecido conjuntivo próximo à camada subepitelial é o que possui maior capacidade de induzir a queratinização; por outro lado, uma espessura não superior a 1 mm reduz a contração tecidual e a morbidade pós-operatória. A sutura sem tensão do retalho em posição coronária à junção amelocementária reduz o risco de exposição do enxerto de tecido conjuntivo.

Diferentes revisões sistemáticas mostram que o uso de técnicas bilaminares juntamente com enxertos de tecido conjuntivo e proteínas derivadas do esmalte (amelogeninas) aumenta a previsibilidade do recobrimento radicular e o ganho no nível de inserção clínica.

Foi demonstrada a eficácia do uso tópico de proteínas derivadas do esmalte em termos de cicatrização e regeneração periodontal, uma vez que induz a criação de tecidos periodontais (por exemplo, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar). As biópsias em humanos assim o confirmaram. No entanto, a falta de um protocolo e de melhores evidências científicas implica a necessidade de mais estudos a respeito.

Por fim, cabe destacar que qualquer tratamento de cirurgia periodontal, incluindo a cirurgia mucogingival, é extremamente dependente do operador e do paciente, e sobre o profissional que a realiza recai a responsabilidade de alcançar um resultado final satisfatório, sabendo desenvolver um bom plano de tratamento de acordo com as características de seu paciente e fornecendo as corretas medidas de manutenção pós-operatórias.

Conclusões

Com as limitações próprias de um caso clínico, podemos constatar que a técnica modificada de túnel fechado lateralmente que foi empregada é uma técnica válida e segura para o paciente, que diminui a morbidade e aumenta a previsibilidade na hora de conseguir uma cobertura radicular completa no tratamento das recessões gengivais isoladas mandibulares do tipo I, II e III de Miller.

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