Методика ретроградной клкт-сиалографии при обструктивном синдроме околоушной слюнной железы

Введение. Диагностика обструкции протоковой системы слюнных желез является сложной задачей. Стандартные методы исследования не могут выявить такую патологию. КЛКТ-сиалография – современная методика, которая позволит упростить и увеличить информативность диагностики по сравнению с рентгенологическим снимком.

Цель. Изучение возможности визуализации протоковой системы слюнных желез путем ретроградного введения контрастного вещества с использованием ультразвуковой навигации для выполнения конусно-лучевой томографии (КЛКТ-сиалографии).

Методы и материалы. На базе онкологического отделения No 8 (ЧЛХ) ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ пациентке проведена установка подключичного катетера под ультразвуковым контролем в полость расширения протока чрескожно. Далее введен рентгеноконтрастный препарат и проведена конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области.

Результаты. На основе полученных результатов исследования было проведено оперативное вмешательство. При контрольных осмотрах никаких патологических изменений протоковой системы околоушной слюной железы не выявлено.

Заключение. В данной статье описывается клинический случай успешного применения КЛКТ-сиалографии. Эта методика с низкой лучевой нагрузкой показала высокую информативность и может выполняться в амбулаторных условиях. Поэтому необходимо накопление клинического материала для оценки эффективности методики при различных патологических изменениях в слюнных железах.

Введение

Нарушение выхода слюны по ходу протоковой системы и формирование отека слюнной железы, болевого синдрома возможно при различных патологических состояниях. 

Такие симптомы определяются при формировании конкремента, слизистых бляшек, аномалии развития, стриктуре или стенозе протока, воспалительном процессе, поэтому дифференциальная диагностика имеет очень важное значение. К тому же, при применении консервативных методик возможно лишь провести симптоматическую терапию, а основным методом лечения является хирургический. Адекватная клиническая и рентгенологическая диагностика, а также предоперационная оценка протоковой системы обязательна для снижения риска повторного нарушения функции слюнных желез.

Стандартными методами визуализации протоковой системы слюной железы являются ультра-звуковое исследование, МСКТ-сиалография, сцин-тиграфия, МРТ-сиалография, сиалоэндоскопия. Все эти методики необходимо иметь в арсенале практикующего доктора, так как каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Сиалография – это методика визуализации протоковой системы больших слюнных желез путем введения в нее контрастного вещества.

По классической методике проведения сиалографии введение контрастного вещества происходит интрадуктально, а рентгенологическое исследование проводится при помощи двухмерного изображения. Однако с развитием и совершенствованием технологий в современной клинической практике данное исследование преимущественно проводят с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) c возможностью построения множественных реконструкций.

В дальнейшем появились публикации выполнения сиалографии слюнных желез с использованием визуализации на конусно-лучевых компьютерных томографах (КЛКТ), что позволило оптимизировать визуализацию паренхимы железы и идентифицировать сиалолиты при меньшей лучевой нагрузке.

Исходя из вышесказанного, компьютерно-то-мографическая визуализация протоковой системы слюнных желез с ретроградным контрастированием является актуальной и требует дальнейшего клинического исследования.

Целью нашего исследования является изучение возможности визуализации протоковой системы слюнных желез путем ретроградного введения контрастного вещества с использованием ультра-звуковой навигации для выполнения конусно-лучевой томографии.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 33 лет, женского пола, в 2021 г. обратилась в онкологическое отделение No 8 (ЧЛХ) ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ с жалобами на периодическую припухлость и боль в околоушной области справа. При приеме пищи пациентка отмечала формирование болезненного «тяжа» в проекции правой щеки, который через 2 часа при массаже исчезал.

В 2018 г. проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления конкремента из Стенонова протока околоушной слюнной железы справа внутриротовым доступом. Через 14 дней после оперативного вмешательства отметила появление болевого синдрома и увеличение околоушной слюнной железы при еде, при массаже железы в полости рта появлялось большое количество слюны. Однако в дальнейшем массаж перестал приносить облегчение и выделение слюны прекратилось. Проводилось консервативное и физиотерапевтическое лечение без явной положительной динамики. Наличие хронических заболеваний и вредных привычек пациентка отрицала.

При осмотре лицо симметричное. Кожа нормальной окраски, без патологических высыпаний. Открывание рта и глотание свободное, безболезненное. При стимуляции выделения слюны определялось выбухание в околоушной области по ходу Стенонова протока (рис. 1). 

При осмотре слизистой полости рта и пальпации определялась рубцовая деформация естественного устья, зондирование его было невозможным. При массаже околоушной слюнной железы справа в полость рта выделялась чистая слюна в незначительном количестве.

При ультразвуковом исследовании визуализировалась стриктура протока и его компенсаторное расширение дистальной части до 6 мм, эхоструктура и размеры слюнной железы без патологических изменений. Проводилась попытка проведения сиалоскопии для устранения сужения, однако введение эндоскопа в естественное устье провести не удалось. Было принято решение об оперативном вмешательстве по устранению  стриктуры протока по разработанной методике, под контролем ультразвука с использованием аппарата (SonoScape S8Exp, Китай) с внеротовым датчиком. Однако пациентка не соблюдала рекомендаций и только через год повторно обратилась в клинику.

При осмотре полости рта устье также не было визуализировано, катетеризировать его или провести эндоскопическое исследование не представлялось возможным. Поэтому было принято решение о выполнении конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области с одномоментным введением контраста путем пункции протока наружным доступом (КЛКТ-сиалография).

После определения местоположения слюнного протока при помощи ультразвукового исследования была проведена пункция расширенного отдела Стенонова протока иглой из набора для установки подключичного катетера (Certofix Mono S 220, Bbraun, Germany). Через иглу в проток было введено водорастворимое йодированное контрастное вещество (Ультравист, 370 мг йода/мл, Полисан, Россия) в стандартных асептических условиях.

Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области с одновременным контрастированием правой околоушной слюнной железы выполнялась в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова на аппарате Galileos Comfort (SironaDentalSistemsGmbH, BensheimGermany), программное обеспечение Galaxis. Параметры томографической съемки: 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя – 0,15 мм, эффективная доза– 70 мкЗв. Методика заключалась в следующем: позиционирование перед съемкой выполнялось на подбородочном держателе в стандартном режиме визуализации (рис. 2).

Полученные томограммы анализировались в трех плоскостях и при объемной реконструкции. В алгоритм анализа томограмм входила оценка качественных показателей и количественных характеристик анатомических структур челюстно-лицевой области, полости носа и околоносовых пазух. К качественному анализу томографии относилось: определение наличия контраста в протоковой системе и паренхиме околоушной слюнной железы.

Выявлено наличие рентген-контрастного вещества в проекции установленного в просвет выводного протока катетера и расширенных протоков с формированием сиалэктазий.

Визуализировано отсутствие контрастного вещества в области выводного отверстия, выраженное до 5,0 мм расширение просвета Стенонова протока в средней трети (мегастенон).

Определяется сужение (стриктура) медиальной трети протяженностью до 10 мм, компенсаторное расширение за ним до 4,0–5,0 мм протоков 2 порядка и до 3,0 мм протоков 3 порядка (рис. 3). 

В паренхиме железы контрастного вещества не определяется. Заключение: КТ-признаки сиалодохита по типу мегастенона.

Основываясь на полученных данных, было принято решение о проведении и оперативного вмешательства в объеме пластики протока с частичным его удалением внутриротовым доступом с установкой подключичного катетера для профилактики повторного сужения.

Результаты исследования и их обсуждение

Послеоперационный период пациентки проходил без осложнений. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия.

Пациентке было рекомендовано соблюдать щадящую диету в течение 14 дней, сохранить удовлетворительную гигиену полости рта, массаж околоушной слюнной железы справа каждый раз после еды. При контрольном осмотре на 3-и сутки после оперативного вмешательства не выявлено воспалительной реакции окружающих тканей, болевого синдрома, нарушения оттока слюны. Катетер находился в просвете сформированной фистулы 21 день (рис. 4).

Впоследствии он был удален. Также никаких эстетических дефектов на лице после пункции не выявлено.

Пациентка наблюдалась в течение 3 лет врачом челюстно-лицевых хирургом. Болевого синдрома, увеличения объема правой околоушной слюнной железы отмечено не было. Длительное нахождение катетера в протоке не приносило дискомфорта и не сопровождалось формированием «тяжа» в проекции правой щеки.

Стенозы слюнных протоков являются второй по частоте причиной обструкций в слюнных железах, что составляет 15–25 % случаев в околоушной железе и 5–10 % всех обструкций поднижнечелюстной слюнной железы. До 50 % в случаях неясного отека желез и до 85 % в случаях обструкции не вызваны конкрементом, а формирование сужения протоковой системы после травмы или оперативного вмешательства является частым осложнением. Поэтому диагностика и лечение данной патологии остается актуальной задачей.

Ультразвуковое исследование является первичным звеном в диагностике заболеваний слюнных желез, однако оно не позволяет полностью визуализировать всю протоковую систему, а сужение протока устанавливается на основе компенсаторного расширения.

МРТ-сиалография позволяет визуализировать сложную анатомию протоковой системы даже в случаях полной непроходимости. Однако артефакты, вызванные стоматологическими конструкциями и движением из-за длительного времени, необходимого для одного исследования, могут препятствовать получению адекватных результатов, также это исследование имеет высокую стоимость.

Для визуализации стриктур и стенозов также производят сиалэндоскопическое исследование, но при прохождении по протоку возможно определение чаще всего единичного сужения. Исследование всей протоковой системы становится невозможным. Также для нее необходимо специализированное оборудование и врач с опытом ее применения.

Цифровая сиалография позволяет визуализировать протоковую систему вплоть до протоков 3–4 порядка. N. A. Drage и J. E. Brown (2009) впервые описали использование КЛКТ-сиалографии для сложных случаев непроходимости слюнных желез. При дальнейших исследованиях авторы пришли к выводу, что КЛКТ-сиалография обеспечивает дозу облучения, равную рентгеноскопической сиалографии, но более высокую, чем сиалография с обычным изображением. F. M. Jadu (2011) выявил, что протоки и паренхиму слюнных желез легче обнаружить на изображениях КЛКТ-сиалографии за счет увеличения отношения разницы сигнала к шуму изображения и концентрации йода.

При проведении оперативных вмешательств основными осложнениями являются паралич лицевого нерва, синдром Фрея, формирование кист. Поэтому предоперационная диагностика необходима для профилактики таких осложнений.

Заключение

КЛКТ-сиалография: 

– позволяет определить уровни сужения протоковой системы больших слюнных желез и осо- бенности ее строения; 

– предотвращает развитие серьезных осложнений во время оперативного вмешательства; 

– зарекомендовала себя как высокоинформативный, точный и экономически выгодный метод диагностики с низкой лучевой нагрузкой;

– может выполняться амбулаторно в стоматологической клинике. 

Таким образом, необходимо накопление и анализ клинического материала для оценки эффективности методики КЛКТ-сиалографии при различных патологических изменениях в слюнных железах.

Авторы

А. Я. Разумова, А. А. Зубарева, А. И. Яременко, Н. Л. Петров, С. И. Кутукова

1. Koch M., Iro H. Salivary duct stenosis: diagnosis and treatment // Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2017. — Vol. 37, No 2. — P. 132–141. https://doi.org/10.14639/0392-100X-1603
2. Capaccio P., Gaffuri M., Canzi P., Pignataro L. Recurrent obstructive salivary disease after sialendoscopy. A narrative literature review // Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2023. — Vol. 43, No Suppl 1. — P. S95–S102. https://doi.org/10.14639/0392-100X-suppl.1-43-2023-12
3. Bertin H., Bonnet R., Le Thuaut A. et al. A comparative study of three-dimensional cone-beam CT sialography and MR sialography for the detection of non-tumorous salivary pathologies // BMC Oral Health. — 2023. — Vol. 23, No 1. — P. 463. https://doi.org/10.1186/s12903-023-03159-9
4. Bertin H., Bonnet R., Delemazure A. S. et al. Three-dimensional cone-beam CT sialography in non tumour salivary pathologies: procedure and results // Dentomaxillofac Radiol. — 2017. — Vol. 46, No 1. — P. 20150431. https://doi.org/10.1259/dmfr.20150431
5. Kandula S., Nagi R., Nagaraju R. Sialography: a pictorial review // Oral Radiol. — 2023. — Vol. 39, No 2. — P. 225–234. https://doi.org/10.1007/s11282-022-00668-1
6. Егорова А. Е., Смысленова М. В., Обиня Н. П., Фасхутдинов Д. Т. Лучевая дифференциальная диагностика объемных образований слюнных желез // Современные технологии в медицине. — 2013. — Т. 5, No 3. — С. 31–38.
7. Jadu F. M., Lam E. W. A comparative study of the diagnostic capabilities of 2D plain radiograph and 3D cone beam CT sialography // Dentomaxillofac Radiol. — 2013. — Vol. 42, No 1. — P. 20110319. https://doi.org/10.1259/dmfr.20110319
8. Бавыкина И. А., Титова Л. А., Бавыкин Д. В., Ростовцев В. В. Сиалография и ее диагностическое значение // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2023. — Т. 24, No 1. — С. 73–78. https://doi.org/10.18499/1990-472X-2023-1-91-73-799
9. Разумова А. Я., Яременко А. И., Кутукова С. И., Петров Н. Л. Способ устранения стриктуры околоушной слюнной железы. Патент РФ на изобретение No 2766984. 08.07.2021. Бюл. No 8. URL: https://yandex.ru/patents/doc/RU2766984C1_20220316
10. Capaccio P., Torretta S., Ottavian F. et al. Modern management of obstructive salivary diseases // Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2007. — Vol. 27, No 4. — P. 161–72.
11. Goncalves M., Mantsopoulos K., Schapher M. et al. Ultrasound in the diagnosis of parotid duct obstruction not caused by sialolithiasis: diagnostic value in reference to direct visualization with sialendoscopy // Dento Maxillo Facial Radiology. — 2021. — Vol. 50, No 3. — P. 20200261. https://doi.org/10.1259/dmfr.20200261
12. Koch M., Sievert M., Iro H., Mantsopoulos K., Schapher M. Ultrasound in inflammatory and obstructive salivary gland diseases: own experiences and a review of the literature // J. Clin. Med. — 2021. — Vol. 10. — P. 3547. https://doi.org/10.3390/jcm10163547
13. Koch M., Müller S., Mantsopoulos K. et al. Ultrasound and sialendoscopy findings in radioactive iodine-induced sialadenitis: comparative analysis and possible impact on management // J. Clin. Med. — 2024. — No 13. — P. 657. https://doi.org/10.3390/jcm13030657
14. Koch M., Iro H. Salivary duct stenosis: diagnosis and treatment // Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2017. — Vol. 37, No 2. — P. 132–141. https://doi.org/10.14639/0392-100X-1603
15. Drage N. A., Brown J. E. Cone beam computed sialography of sialoliths // Dentomaxillofac Radiol. — 2009. — Vol. 38. — P. 301–305. https://doi.org/10.1259/dmfr/90784441
16. Jain S., Choudhary K., Nagi R. et al. New evolution of cone-beam computed tomography in dentistry: Combining digital technologies // Imaging Sci Dent. — 2019. — Vol. 49, No 3. — P. 179–190. https://doi.org/10.5624/isd.2019.49.3
17. Jadu F. M., Hill M. L., Yaffe M. J., Lam E. W. Optimization of exposure parameters for cone beam computed tomography sialography // Dentomaxillofac Radiol. — 2011. — Vol. 40, No 6. — P. 362–8. https://doi.org/10.1259/dmfr/81159071