Липомы полости рта

Введение. Липомы – это доброкачественные мезенхимальные опухоли, состоящие из зрелых адипоцитов. Они классифицируются в соответствии с их гистологической картиной, локализацией в полости рта и типу тканей, вовлеченных в патологический процесс.

Цель. Представить клинический случай и проанализировать статьи, включающие в себя случаи внутриротовых липом.

Методы и материалы. Был проведен поиск в базе данных PubMed за последние 86 лет (1937–2023) с ключевыми словами «oral lipoma» или «tongue lipoma».

Результаты. Было рассмотрено 60 статей с 77 выявленными случаями внутриротовых липом. Наибольшее чисто публикаций были представлены США (n=10, 16,39 %) и Индией (n=10, 16,39 %). Выяснилось, что средний возраст пациентов составил 51,38 год (51,38±15,57); и большинство из липом возникло в возрасте, превышающем 50 лет. Липомы в основном локализуются на слизистой оболочке щеки (n=24, 31,17 %), затем на языке (n=17, 22,8 %) и в других местах ротовой полости. Наиболее распространенной гистологической картиной были липомы веретенообразных клеток (n=13, 27,66 %), за которыми следовали фибролипомы (n=8, 17,02 %) и остальные типы.

Выводы. Липомы являются относительно редкими новообразованиями полости рта. Хроническая травматизация слизистой оболочки полости рта является предрасполагающим фактором развития липомы. Рекомендуется проведение профилактических осмотров раз в полгода при наличии у пациента ортопедических конструкций. Любое образование, удаленное из полости рта, подлежит гистологической верификации.

Введение

Липома – часто встречающееся доброкачественное новообразование мезенхимального происхождения, составляющее около 50 % всех новообразований мягких тканей. Данные новообразования являются наиболее распространенным на туловище и проксимальных участках конечностей, из них 15 % всех липом возникают в области головы и шеи. И только в 0,5–1 % случаев от всех новообразований ротовой полости липома встречается в полости рта. Из всех новообразований языка липомы языка встречаются в 0,3 % случаев.

Обзор литературы за последние 86 лет (1937–2023) в базе данных PubMed был выполнен с использованием ключевых слов «oral lipoma» или «tongue lipoma». Критерии отбора включали в себя обзоры литературы, серии случаев и отчеты о случаях на людях на английском языке. В рассмотренных статьях конкретно анализируются год публикации, страны, количество случаев, пол (при наличии), возраст (при наличии), локализация (при наличии) и гистологическая картина (при наличии).

Было найдено и проанализировано 60 статей, включавших в общей сложности 77 случаев внутриротовых липом. 

В табл. 1 обобщены наиболее значимые данные, полученные из каждой статьи. Наибольшее количество публикаций на данную тему представили авторы из Индии (n=10, 16,39 %), США (n=10, 16,39 %), Бразилии (n=7, 11,48 %) и Италии (n=6, 9,84 %) (табл. 2). 

Что касается распределения по полу, то 35 случаев были выявлены у женщин (43,75 %), 45 – у мужчин (56,25 %). Было установлено, что средний возраст составил 51,38 (15,57) года; и примечательно, что большинство поражений произошло у пациентов на пятом и более десятилетиях жизни. Наиболее распространенной областью возникновения липом была слизистая оболочка щеки (n=24, 31,17 %), за которой следовали язык (n=17, 22,8 %), преддверие полости рта (n=9, 11,69 %), дно полости рта (n=8, 10,39 %), губы (n=7, 9,09 %), десна (n=4, 5,19 %), твердое небо (n=3, 3,9 %), мягкое небо (n=2, 2,6 %), ретромолярная область (n=2, 2,6 %) и подбородочная область (n=1, 1,3 %) (табл. 3). 

Что касается гистологического типа, то наиболее распространенной картиной были липомы веретенообразных клеток (n=13, 27,66 %), фибролипомы (n=8, 17,02 %), истинные липомы (n=8, 17,02 %), плеоморфные липомы (n=4, 8,51 %), инфильтрирующие липомы (n=4, 8,51 %), остеолипомы (n=3, 6,38 %), хондролипомы (n=2, 4,26 %), миксолипомы (n=2, 4,26 %), ангиолипомы (n=1, 2,13 %), липофибромы (n=1, 2,13 %) и липомы малой слюнной железы (n=1, 2,13 %).

Основываясь на результатах, полученных с помощью базы данных PubMed, можно увидеть, что заинтересованность данной темой постепенно растет, так как количество публикаций в последние годы заметно увеличивается.

Основываясь на полученных статистических данных, можно сделать вывод, что наиболее часто встречающейся локализацией внутриротовой липомы является слизистая щеки, а наиболее распространенной гистологической картиной – липома веретенообразных клеток.

В данной работе представлен клинический случай липомы боковой поверхности языка.

Клинический случай

В отделение хирургической стоматологии и амбулаторной челюстно-лицевой хирургии клиники НИИ челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. 

И. П. Павлова обратилась пациентка Т., 69 лет, с жалобами на дискомфорт во рту слева в покое и при приеме пищи, разговоре. При сборе анамнеза пациентка отметила, что дискомфорт беспокоит в проекции несъемного протеза на боковой поверхности языка в течение длительного времени. Пациентка произвела самостоятельный осмотр полости рта, при котором обнаружила припухлость на левой боковой поверхности языка.

Дискомфорт появился через несколько месяцев после протезирования. Внутриротовое обследование выявило припухлость размером около 0,8×0,5 см в диаметре на левой боковой поверхности языка, округлой формы, умеренной плотности, не смещающееся при пальпации. Дополнительные методы обследования не применялись. Под местной инфильтрационной анестезией раствором Убистезина Форте 1,7 мл было произведено два окаймляющих образование разреза в области боковой поверхности языка слева. Обнаружено округлое инкапсулированное желтого цвета образование, по структуре напоминающее жировую ткань. Образование поэтапно выделено до мышечного слоя языка, мобилизовано и удалено, отправлено на гистопатологическое исследование. По результатам гистопатологического исследования было диагностировано субэпителиальное доброкачественное новообразование. Под фрагментом слизистой оболочки языка 0,8×0,5 см определяется подлежащее округлое образование с четким контуром, в тонкой фиброзной капсуле, мягко-эластической консистенции, желтого цвета, размером 1,3×0,8×0,5 см, состоящее, в основном, из зрелых жировых клеток, расположенных в виде дольки.

Обсуждение

По данным различных авторов выделяют следующие классификации липом: по типам тканей, которые вовлекаются в патологический процесс, по точкам локализации уплотнения, по гистологичекому строению.

Липома состоит из хорошо инкапсулированных зрелых адипоцитов разного размера с ядром в форме печатки. Гистологически они могут быть классифицированы как простые, или истинные липомы, и сложные, такие как фибролипомы, липомы веретенообразных клеток, внутримышечные или инфильтрирующие липомы, ангиолипомы, плеоморфные липомы, миксоидные липомы и атипичные липомы. Это гистологическое разнообразие не влияет на общее клиническое течение липомы.

В зависимости от преобладания жировой или фиброзной ткани можно выделить липофиброму или фибролипому. При обнаружении в липоме обильного количества кровеносных сосудов ее называют ангиолипомой, эпителиальной ткани – миксолипомой, гладких мышечных волокон – миолипомой. Интрамуральная (инфильтрирующая) липома располагается в толще мышц и не имеет четких границ.

Известно, что липомы в полости рта обычно развиваются из подслизистой основы. Это может быть обусловлено ее специфическим гистологическим строением: она состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, включающей в себя дольки жировой ткани, крупные кровеносные сосуды, нервные и сосудистые сплетения, концевые отделы слюнных желез. Толщина этого слоя варьирует в различных локализациях полости рта.

Внутриротовые липомы могут возникать в различных локализациях полости рта. По данным испанских авторов S. Egido-Moreno, A.-B. Lozano-Porras, S. Mishra et al. (2016), наиболее частыми из них являются слизистая оболочка щеки (37,9 %), язык (24,2 %), губа (10,5 %), небо (7,4 %), дно полости рта (7,4 %), преддверие полости рта (6,3 %), ретромолярная область (4,2 %) и десна (2,1 %). В Бразилии было проведено исследоваине, в котором E. C. Studart-Soares et al. (2010) рассмотрели 450 случаев внутриротовых липом и обнаружили, что наиболее распространенным местом была слизистая оболочка щеки (n=174; 38,7 %), за которой следовали преддверие полости рта (n=35; 7,8 %), ретромолярная область (n=21; 4,7 %) и другие локализации (n=220; 48,8 %). В то же время они не обнаружили существенной корреляции между наличием данного новообразования и полом: 256 испытуемых были мужчинами (52,2 %) и 234 – женщинами (47,8 %). В исследовании, проведенном Y. Taira et al. (2012) в Японии, было проанализировано 207 случаев данной патологии, и выяснилось, что слизистая оболочка щеки была наиболее распространенным участком (n=84, 40,6 %), за ней следовали язык (n=37, 17,9 %), губа (n=26, 12,6 %) и другие области (n=60, 28,9 %), и также обнаружили, что существенных различий в распределении по полу нет.

Выделяют предрасполагающие факторы, которые могут спровоцировать образование липом. Среди наиболее распространенных: генетические факторы, наследственная предрасположенность; нарушение обменных процессов в организме и жировых тканях; недостаточный уровень личной гигиены; нарушения в работе щитовидной и поджелудочной железы; иммунодефицитные состояния; зависимость от алкоголя, табака, наркотических веществ; неправильное питание; ожирение, избыток жировой клетчатки; травмы, повреждения; сидячий образ жизни, отсутствие физических нагрузок.

Липома может оставаться неизмененной долгое время или очень медленно расти, вследствие чего длительно не диагностируется. При хронической травматизации липома может приобретать характер злокачественного новообразования с инфильтрацией соседних тканей. Такая вероятность особо высока для людей, которые входят в соответствующие группы риска: имеют предраковые заболевания, имеют в анамнезе онкологические заболевания, наследственную предрасположенность к ним, находятся под постоянным влиянием канцерогенов, радиации и других повреждающих факторов.

Наиболее частой причиной возникновения липом полости рта рассматривают хроническую травматизацию слизистой оболочки. Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, некачественно изготовленные или с истекшим сроком годности ортопедические конструкции, зубы, расположенные вне альвеолярной дуги, вредные привычки (прикусывание слизистой оболочки) и др. Клиническая картина и течение процесса развития новообразования во многом зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистой основы), возраста больного, наличия инфекционного агента, силы и длительности воздействия раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов; потеря, смещение зубов. У пожилых людей про-цесс регенерации замедлен, что является причиной медленного заживления поврежденной слизистой оболочки. M. Signorini и G. L. Campiglio предположили, что в результате травмы происходит дифференцировка мезенхимальных предшественников (преадипоцитов) в зрелые адипоциты, и рассмотрели это в качестве возможной этиологии посттравматических липом. Многие причины, такие как местные или системные факторы роста, медиаторы воспаления или продукты распада гематомы или жирового некроза, могут спровоцировать такую дифференцировку. По данным мировой литературы, среди новообразований в области хронической травматизации слизистой оболочки полости рта чаще всего отмечается тенденция к образованию дольчатой фибромы как результат склерозирования или рубцевания, и разрастания плотной волокнистой соединительной ткани из-за хронического воспаления. Дольчатая фиброма – плотное малоболезненное новообразование, отличающееся бугристой поверхностью и возникающее в результате реактивной гиперплазии тканей слизистой оболочки при ее хроническом травмировании. В основе ее формирования имеет значение место прилегания края ортопедической конструкции, где образуется складка с поверхностной линейной травматической, или декубитальной, язвой или эрозией, вследствие длительного сдавления и ишемии. Постепенно в основании язвы развивается фиброзная ткань. Хроническая травма краем конструкции может привести к возникновению нескольких складок слизистой оболочки полости рта, параллельных краю ортопедической конструкции, что и является причиной дольчатости новообразования. При исключении провоцирующего фактора (прекращение использования конструкции) исходная язва эпителизируется, но при возобновлении применения ортопедической конструкции она в большинстве случаев рецидивирует. Дольчатая фиброма может быть длительно не диагностирована, так как не всегда вызывает явный дискомфорт в месте своей локализации.

Распознавание поверхностных липом основано на их местоположении, мягкоэластической консистенции, псевдофлюктуации, отсутствии спаянности с подлежащими структурами, безболезненности при пальпации и типичных втяжениях при растягивании кожи над опухолью. Наиболее часто они встречаются в виде длительно существующих бессимптомных мягких узловатых утолщений, покрытых нормальными кожными покровами. Множественные мелкие липомы, расположенные по ходу нервных стволов, иногда болезненны вследствие давления на нерв. Диагноз при глубоколежащих липомах затруднителен, устанавливают его только при гистологическом исследовании.

Дифференциальную диагностику липом полости рта проводят в основном с дермоидом, тератомой, лимфатической мальформацией и со злокачественными новообразованиями (липосаркома) с помощью биопсии, КТ, МРТ, УЗИ и сцинтиграфии.

По данным литературы, рентгенологическая диагностика липомы мягких тканей основана на применении длинноволнового («мягкого») рентгеновского излучения. «Жесткость» излучения и экспозицию подбирают в зависимости от толщины исследуемого участка мягких тканей, величины и плотности пальпируемого образования. Изучение кожи, подкожной клетчатки проводят на более «мягком» снимке. Рентгенография липом, залегающих, например, в мышечной ткани, требует увеличения «жесткости» пучка рентгеновских лучей.

На рентгенограммах липома выглядит как гладкоочерченное просветление, обычно правильной формы. Просветление, образуемое липомой, как правило, гомогенное, но изредка в нем встречаются мелкие участки обызвествления. Форма просветления зависит от плотности органов, между которыми заключена липома. Подкожная узловатая липома проявляется в виде четко очерченного округлой формы образования, интенсивность тени которого одинакова с окружающей жировой тканью.

Большие, длительно существующие липомы вызывают смещение окружающих тканей. Дифференциальную диагностику при рентгенодиагностике глубоких липом туловища, шеи или конечностей проводят с натечным абсцессом, гематомой, кистой, лимфаденитом, гемангиомой, миосаркомой или фибросаркомой.

Основным методом диагностики и лечения липомы является местное иссечение новообразования с последующей гистологической верификацией. Рецидивы встречаются редко. Прогноз липом в большинстве случаев не зависит от их микроскопической картины. Однако внутримышечные липомы могут иметь более высокую частоту рецидивов из-за их инфильтративного характера роста и возможного отсутствия фиброзной капсулы.

Строение языка включает в себя различные варианты строения слизистой оболочки в зависимости от вида поверхности: дорсальная, боковая и нижняя. Боковые и дорсальная поверхности покрыты многослойным плоским частично ороговевающим эпителием без подслизистой основы, в то время как нижняя поверхность покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и имеет в своем составе подслизистую основу. Такое строение не располагает к возникновению липом языка при отсутствии системного липоматоза.

Самое раннее известное упоминание липомы языка в научных публикациях относится к работе Colombo и Angelo «Lipoma della lingua, Tumori» 1932 г. Они считали, что причиной возникновения опухоли является метаплазия соединительной ткани, которая разделяет пучки мышечных волокон, реже глубоко лежащие сосуды и нервы.

В зарубежных публикациях 2022 г. встречаются данные о выявлении липомы дорсальной поверхности языка.

Заключение

Липома боковой поверхности языка является достаточно редкой патологией, так как боковая поверхность языка не содержит подслизистую основу, следовательно, такая липома может развиваться либо из собственной пластинки, образующей сосочки под эпителием и также состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани и содержащей небольшое количество жировой ткани, кровеносные сосуды и нервные волокна, либо реже из прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, разделяющих пучки поперечно-полосатых мышечных волокон языка и содержащих жировые дольки, сосуды и нервные волокна.

Предрасполагающие факторы, такие как острые края зубов, некачественно изготовленные или с истекшим сроком годности ортопедические конструкции, зубы, расположенные вне альвеолярной дуги, вредные привычки (прикусывание слизистой оболочки), наследственная предрасположенность; нарушение обменных процессов в организме и жировых тканях; нарушения в работе щитовидной и поджелудочной железы; иммунодефицитные состояния; зависимость от алкоголя, табака, наркотических веществ; неправильное питание; травмы, повреждения, несмотря на незначительное количество зрелых адипоцитов в собственной пластинке боковой поверхности языка, увеличивают вероятность развития истинной липомы языка.

В связи с этим мы рекомендуем прохождение профилактических осмотров врача-стоматолога раз в полгода при наличии съемных и несъемных протезов в полости рта, патологического прикуса, травматической окклюзии, нарушений жевания, патологий височно-нижнечелюстного сустава, особенно пациентам пожилого возраста.

Любое образование, удаленное из полости рта, нужно в обязательном порядке отправлять на гистологическую верификацию для определения характера поражения. Знание гистологической структуры языка позволяет предположить различные варианты развития новообразований языка, правильно и своевременно поставить диагноз и верно подобрать метод хирургического лечения.

Авторы

А. В. Лысенко, А. И. Яременко, Е. А. Иванова, Е. А. Верещагина

Список литературы

1. Wu Y. H., Lin P. Y., Chang M. H. et al. Lipoma of the tongue // Journal of the Formosan Medical Association. 2017. No 116. P. 1006–1007.
2. Tadisina K. K., Mlynek K. S., Hwang L. K. et al. Syndromic lipomatosis of the head and neck: a review of the literature // Aesthetic PlastSurg. 2015. Vol. 39, No 3. P. 440–8.
3. Kende P., Landge J., Ghodke M., Chouhan P. Oral lipoma // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2018. Issue 8. P. 60–63.
4. Hur S. H., Lim J. S., Choi S. G. et al. Treatment of intramuscular lipoma of tongue with enveloped mucosal flap design: a case report and review of the literature // Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2020. Vol. 42, No 1. P. 38.
5. Бейн Б. Н., Сырчин Э. Ф., Якушев К. Б. Врожденные липомы головного и спинного мозга: клиническая и МРТ диагностика // Медицинский альманах. 2013. Т. 25, No 1. С. 120–124.
6. Алексеева И. В., Гордова В. С. Случайное выявление липомы сердца // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. 2018. No 3. С. 103–108.
7. Милосердов М. А., Корнева Ю. С., Гельт Т. Д., Руденко Я. А. Редкая врожденная аномалия: липома головного мозга, соединяющаяся с подкожной липомой через дефект лобной кости // Трудный пациент. 2020. No 8–9. С. 51–54.
8. Clark M. A., Fisher C., Path I., Thomas M. Clinical medicine in overweight patients with dyslipidemia // New England Journal of Medicine. 2005. Vol. 353. P. 701—711.
9. Park B. G., Choi D. J., Park J. W., Kim J. S. Oral cavity lipoma: a case report // J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2015. Vol. 41, No 4. P. 213–216. DOI: 10.5125/jkaoms.2015.41.4.213.
10. Быков В. Л. Частная гистология человека (краткий обзорный курс). 2-е изд. СПб.: СОТИС, 1997.
11. Egido-Moreno S., Lozano-Porras A.-B., Mishra S. et al. Intraoral lipomas: review of literature and report of two clinical cases // J Clin Exp Dent. 2016. Vol. 8. P. e597–603.
12. Studart-Soares E. C., Costa F. W., Sousa F. B. et al. Oral lipomas in a Brazilian population: A 10-year study and analysis of 450 cases reported in the literature // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010. Vol. 15, No 5. P. e691–96.
13. Taira Y., Yasukawa K., Yamamori I., Iino M. Oral lipoma extending superiorly from mandibular gingivobuccal fold to gingiva: A case report and analysis of 207 patients with oral lipoma in Japan // Odontology. 2012. Vol. 100, No 1. P. 104–8.
14. Особенности диагностики и лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта: учеб. пособие / под ред. проф. К. Г. Каракова. Ставрополь, 2017.
15. Brooke R. I., MacGregor A. J. Traumatic pseudolipoma of the buccal mucosa // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969. Vol. 28, No 2. P. 223–5.
16. Signorini M., Campiglio G. L. Posttraumatic lipomas: where do they really come from? // Plast Reconstr Surg. 1998. Vol. 101, No 3. P. 699–705.
17. Ariel I. M., Pack G. T. Tumors of the soft somatic tissues // J Mt Sinai Hosp NY. 1957. Vol. 24, No 6. P. 690–705.
18. Smith F. Lipoma of the tongue // JAMA. 1937. Vol. 108, No 7. P. 522–523.
19. Yoon Y. A., Kwon Y. E., Choi S. Y. et al. Giant lipoma of the tongue: A case report and review of the literature // Imaging Sci Dent. 2022. Vol. 52, No 1. P. 117–121.