Determinación de la humedad relativa del campo operatorio con aislamiento absoluto, modificado y relativo – estudio piloto

Resumen

Objetivo: Determinar la humedad relativa (HR) del aire al nivel del borde incisal de los incisivos centrales superiores bajo diferentes técnicas de aislamiento del campo operatorio.

Material y Métodos: Las mediciones de HR se realizaron con un termohigrómetro digital. Cuatro pacientes fueron seleccionados y sometidos a tres diferentes técnicas de aislamiento: 1-aislamiento absoluto; 2-aislamiento modificado; 3-aislamiento relativo. En las técnicas de aislamiento modificado y relativo se colocaron dispositivos de aspiración por compresor y por bomba de vacío, para verificar su influencia en la HR. Después del aislamiento, el higrómetro fue posicionado al nivel del borde incisal de los incisivos centrales superiores y las medidas de HR fueron registradas y calculadas las medias.

Resultados: La HR del ambiente en el día de las mediciones fue del 31%. Las mediciones con aislamiento relativo presentaron una media del 98%. El uso de aspiración redujo los valores de HR al 86% con compresor y al 69% con bomba de vacío. Las mediciones realizadas con aislamiento modificado presentaron valores que variaron del 31% al 95%, dependiendo del uso de sistemas de aspiración, mientras que las obtenidas bajo aislamiento absoluto presentaron un valor medio del 33%.

Conclusiones: Las mediciones demuestran que la UR se encuentra casi totalmente saturada a nivel de incisivos centrales superiores con aislamiento relativo, mientras que los valores obtenidos con el aislamiento absoluto demuestran que es verdaderamente absoluto, proporcionando las mejores condiciones para los procedimientos clínicos.

Introducción

El aislamiento absoluto es una técnica que data del año 1864, cuando el cirujano-dentista Sanford Christie Barnum la presentó en la Sociedad Dental de Nueva York como una posibilidad para su uso en las técnicas restauradoras de la época. Esto ocurrió mucho antes del desarrollo de la adhesión y de las técnicas y materiales actuales, que determinan la necesidad de su utilización para procedimientos restauradores.

La Endodoncia probablemente es la especialidad odontológica en la que más se utiliza el aislamiento absoluto. El dique de goma constituye una barrera física que minimiza la contaminación del sistema de canales radiculares por microorganismos del medio bucal y además protege la cavidad oral y el tracto respiratorio del paciente de objetos y sustancias químicas.

Las investigaciones han demostrado que los procedimientos restauradores adhesivos son sensibles a las condiciones del medio bucal, como la humedad y la presencia de contaminantes como sangre, saliva, fluido gingival y lubricantes de las piezas de mano. La humedad del aire es un factor constante en la práctica odontológica, no solo por la presencia de los fluidos bucales, sino también por el aire exhalado por el paciente, que provoca una elevada humedad en la cavidad oral, llegando cerca del 100%. Por lo tanto, un adecuado aislamiento del campo operatorio es esencial para el éxito y la longevidad de las restauraciones adhesivas.

Se sabe que el aislamiento absoluto facilita y aumenta la eficacia de varios procedimientos clínicos, ya que proporciona un campo operatorio seco y libre de contaminación por fluidos y microorganismos, mejora el campo visual, aleja los tejidos blandos, protege al paciente, al operador y al auxiliar, haciendo que el tratamiento sea más seguro y eficaz.

Estudios que evalúan las tasas de éxito y fracaso en restauraciones indirectas de cerámica del tipo inlay cementadas con diferentes sistemas adhesivos y cementos revelan un índice de solo 4% de fracaso después de un seguimiento de 4 años, cuando la cementación se realiza bajo aislamiento absoluto. Por otro lado, las restauraciones directas hechas con resina compuesta bajo aislamiento absoluto en cavidades clase I y II muestran tasas de éxito del 75% y 64% respectivamente después de 17 y 22 años de seguimiento.

Browet y Gerdolle (2017) sugieren que existen tres puntos fundamentales que resultan en el éxito del aislamiento absoluto: los materiales, la estrategia y la técnica. Estos puntos deben estar completamente comprendidos y aplicados correctamente para obtener la mayor calidad del aislamiento.

No obstante, a pesar de todos los beneficios, muchos profesionales no utilizan el aislamiento absoluto de manera rutinaria en su práctica clínica al realizar procedimientos adhesivos, llevándolos a trabajar principalmente con aislamiento relativo del campo operatorio. Los principales motivos para la no utilización del aislamiento absoluto reportados son la dificultad técnica, el consumo de tiempo clínico y la dificultad para conseguir contactos interproximales adecuados al realizar restauraciones directas.

A través de la utilización de medios alternativos que ofrecen un aislamiento parcial como separadores labiales, rollos de algodón y succionadores de saliva, se puede controlar el contacto directo de la saliva con las superficies dentales a restaurar, sin tener en cuenta la humedad relativa del aire generada por la respiración del paciente, punto determinante en el protocolo adhesivo.

El objetivo de este trabajo fue determinar la humedad relativa del aire al nivel del borde incisal de los incisivos centrales superiores bajo aislamiento absoluto con dique de goma, aislamiento relativo con separador bucal y técnica de aislamiento modificado.

Material y métodos

Para el análisis de la humedad, se utilizó un termohigrómetro digital (DIEHL Thermotron Hygro), instrumento que mide la temperatura y la humedad relativa del aire ambiente.

Se realizaron diferentes mediciones de la humedad relativa del aire en el ambiente de la consulta, para luego compararla con la humedad relativa del aire al nivel de incisivos centrales superiores de cuatro pacientes sometidos a diferentes tipos de aislamiento del campo operatorio.

Tras el posicionamiento del paciente en la silla odontológica, se realizaron tres técnicas diferentes de aislamiento: 1-aislamiento relativo con separador labial y rollos de algodón (Imagen 1A); 2-aislamiento modificado con lámina de goma y una apertura aumentada para todos los incisivos superiores (Imagen 2A); 3-aislamiento absoluto con grampas y lámina de goma (Imagen 3A). En las técnicas de aislamiento modificado y relativo se colocaron además dispositivos de aspiración por compresor y por bomba de vacío (alta potencia), para verificar su influencia en la humedad relativa.

Después de realizar el aislamiento, el higrómetro digital se colocó al nivel del borde incisal de los incisivos centrales superiores y se registraron los valores de humedad relativa. Se obtuvieron un total de 12 mediciones, de las cuales se calcularon las medias para verificar los resultados.

Resultados

Los valores medios encontrados para cada situación clínica están descritos en la Tabla 1.

La humedad relativa del ambiente del consultorio en el día de las mediciones fue del 31%. Los resultados obtenidos en las mediciones realizadas en la boca con aislamiento relativo presentaron un valor medio del 98%, demostrando que el aire a ese nivel, solo por la respiración del paciente, estaba casi totalmente saturado de humedad (Imagen 1B). El uso de aspiración redujo los valores de humedad relativa al 86% con compresor y al 69% con bomba de vacío (Imágenes 1C y 1D).

Las mediciones realizadas con aislamiento modificado presentaron valores que variaron del 31% al 95% de humedad relativa, dependiendo del uso de sistemas accesorios de aspiración (Imágenes 2B, 2C y 2D).

Las mediciones obtenidas bajo aislamiento absoluto del campo operatorio presentaron un valor medio del 33% de humedad relativa, siendo estos resultados muy cercanos al valor de humedad relativa del ambiente (Imagen 3B).

Discusión

El presente trabajo evaluó la humedad relativa en la región de incisivos superiores sometidos a diferentes técnicas de aislamiento del campo operatorio, y mostró que el aislamiento absoluto y el aislamiento modificado asociado al uso de aspirador de alta potencia proporcionaron una humedad relativa cercana a la encontrada en el aire ambiente.

Los procedimientos adhesivos son esenciales para la mayoría de los protocolos restauradores usados en la odontología moderna. Diferentes técnicas son utilizadas para establecer una buena adhesión entre los materiales restauradores y el sustrato dentario, con el fin de prevenir la formación de gaps y microinfiltraciones, reduciendo problemas clínicos y promoviendo mayor previsibilidad al tratamiento. Esfuerzos significativos han sido realizados para desarrollar materiales restauradores que se adhieran adecuadamente a la dentina en el medio bucal sin procedimientos clínicos complicados.

El mecanismo básico de la adhesión al esmalte y la dentina es esencialmente un proceso de intercambio, que implica la sustitución de mineral removido del tejido dental duro por monómeros resinosos, los cuales, tras la polimerización, se vuelven interconectados micromecánicamente a las porosidades creadas. En el medio bucal, el agua está siempre presente y puede tener un efecto deletéreo en la polimerización, pudiendo afectar los procesos restauradores adhesivos de varias maneras, tanto antes como después de la polimerización.

Se sabe que además de la humedad, fluidos como saliva, sangre y otros contaminantes son señalados como causas de fallas en el proceso de adhesión. Métodos comunes de control de la humedad incluyen el dique de goma y los rollos de algodón combinados con aspiración. El dique de goma promueve un campo operatorio seco ideal mientras se realiza el procedimiento, y este aislamiento es ampliamente considerado para reducir las fallas y aumentar la longevidad del tratamiento. Los diques de goma también controlan la infección cruzada, reduciendo el aerosol microbiano durante la preparación de la cavidad y promoviendo una barrera para la potencial propagación de enfermedades infecciosas en el ambiente del consultorio dental.

El análisis de las condiciones de humedad en las que se realizarán procedimientos adhesivos es de extrema importancia. En muchas situaciones clínicas, en las que el cirujano dentista debe ejecutar o cementar restauraciones muy cerca de los tejidos blandos o incluso dentro del surco gingival, el aislamiento absoluto representa un verdadero desafío. Sin embargo, también se sabe que esto proporcionará sin duda las condiciones ideales de trabajo. Por eso, el conocimiento, los materiales y la capacitación necesarios son esenciales para lograr un aislamiento absoluto del campo operatorio que proporcione estas condiciones.

El éxito de la adhesión se ve desafiado por varios factores y puede ser influenciado por el tipo y tratamiento superficial dado al sustrato, el tipo y el tratamiento dado al material restaurador, la correcta ejecución de la técnica, así como el tipo y la calidad del sistema adhesivo o de cementación utilizado. En general, los sistemas adhesivos son altamente sensibles a la humedad extrínseca a la dentina, resultando en valores muy bajos de resistencia adhesiva en alta humedad, como se ha demostrado en diversos estudios de laboratorio realizados para evaluar la influencia de la humedad relativa del medio en los procedimientos adhesivos. Plasmans et al. (1993) evaluaron in vitro la sensibilidad a la humedad de la resistencia adhesiva de cuatro sistemas adhesivos. Hubo una diferencia significativa para todos los adhesivos al comparar alta (95%) y baja humedad (40%), teniendo los menores valores de adhesión en alta humedad.

Miyazaki et al. (2001) y Chiba et al. (2004) investigaron la influencia de la temperatura y la humedad relativa en la adhesión a la dentina de diferentes sistemas adhesivos in vitro. Los autores observaron que cuanto mayor es la humedad, menor es la resistencia adhesiva a la dentina. Cuando las muestras fueron sometidas a una humedad relativa del 95%, la adhesión de todos los sistemas evaluados se redujo significativamente. En cambio, la temperatura no influyó de manera significativa en la adhesión. Estos resultados sugieren que la humedad extrínseca derivada de la cavidad bucal, cuando se encuentra por encima de un nivel crítico, puede afectar negativamente la adhesión a la dentina.

Una revisión de la literatura investigó los resultados de estudios de laboratorio sobre la influencia de la temperatura y la humedad relativa en la adhesión al esmalte y la dentina. Se observó que la humedad es una variable importante durante los procedimientos adhesivos, especialmente cuando se prueba la resistencia adhesiva de los materiales in vitro con la intención de simular las condiciones in vivo. La mayoría de los estudios demostraron la influencia de la humedad en la adhesión a los tejidos dentales, pero ningún estudio explicó adecuadamente esta influencia en los procesos físico-mecánicos que ocurren en la interfaz. La comprensión del mecanismo de fallo adhesivo en alta humedad es fundamental para el desarrollo de estrategias racionales para aumentar el rendimiento y la confianza en el uso de adhesivos donde se encuentran estas condiciones. Sin embargo, los autores destacan que la relación entre la evidencia del rendimiento clínico y los estudios in vitro que evalúan una propiedad aislada es problemática, pero concluyen que el uso del dique de goma sigue siendo esencial, incluso si no elimina el problema de la alta humedad en el ambiente del tratamiento.

Además del aislamiento relativo con rodillos de algodón y separadores bucales, se han evaluado otros dispositivos para el control de la humedad del medio bucal como alternativa al aislamiento absoluto. Kameyama et al. (2011) evaluaron en pacientes el efecto de dos dispositivos intrabucales a vacío (Isolite i2 y Coolex) en la temperatura y humedad relativa, comparados con el aislamiento absoluto con lámina de goma y sin aislamiento. La humedad relativa y la temperatura se midieron en la región de molares inferiores por un aparato digital antes y después de la colocación de los dispositivos. La humedad relativa en ausencia de aislamiento absoluto presentó valores de humedad cercanos al 100%, al igual que en el presente estudio. Al usar el aislamiento con lámina de goma y los dispositivos probados, la humedad pasó a ser cercana a la detectada en el aire ambiente. Los autores concluyeron que los tres métodos de aislamiento probados redujeron efectivamente la humedad relativa del campo operatorio, mejorando las condiciones del ambiente para restauraciones adhesivas.

Raskin et al. (2000) realizaron un estudio comparando el desempeño clínico de restauraciones posteriores clase I y II en resina compuesta realizadas con y sin aislamiento absoluto. Los pacientes fueron seguidos durante un período total de 10 años y no se observaron diferencias significativas para los criterios clínicos evaluados cuando se utilizó aislamiento absoluto o relativo. Los autores concluyeron que el comportamiento clínico de las restauraciones en resina compuesta de dientes posteriores ejecutadas correctamente usando aislamiento efectivo con rollos de algodón y aspiración no fue diferente del comportamiento de las restauraciones realizadas bajo aislamiento absoluto con lámina de goma.

Daudt et al. (2013) evaluaron el desempeño clínico de restauraciones directas en resina compuesta en lesiones cervicales no cariosas realizadas bajo aislamiento absoluto y bajo aislamiento relativo con rollos de algodón. Se evaluaron 62 pacientes y se observó que el tipo de aislamiento no influyó en el rendimiento de las restauraciones en resina compuesta clase V después de 1 año de seguimiento.

Saraiva et al. (2015) evaluaron la temperatura y la humedad relativa en sitios intraorales anteriores y posteriores y sus efectos en la resistencia adhesiva en dentina de sistemas adhesivos de dos pasos. La temperatura y la humedad relativa en la región de molares fueron mayores (27ºC y 90,79%) en comparación con la región de incisivos (26ºC y 84,84%). Sin embargo, estas diferencias no afectaron la resistencia adhesiva inmediata de los sistemas adhesivos evaluados.

A pesar de que los resultados de ensayos clínicos sobre el desempeño de restauraciones en resina compuesta no evidencian una diferencia sustancial entre el aislamiento absoluto y el aislamiento relativo con rollos de algodón, estos estudios son escasos, y tanto los resultados de investigaciones in vivo como in vitro han indicado que existe una influencia del medio ambiente en la resistencia adhesiva de los materiales restauradores, en la microinfiltración marginal y en la contracción de polimerización de resinas compuestas. Por eso, es preferible evitar la realización de procedimientos adhesivos en ausencia de alguna técnica de aislamiento para mantener el campo seco.

Además de las restauraciones directas, ampliamente investigadas, otra condición clínica en la que la humedad relativa puede influir en la adhesión son los procedimientos de cementación adhesiva de restauraciones indirectas de resina o cerámica. Sin embargo, hay una escasez de estudios en la literatura que evalúen la influencia de la humedad del medio en el éxito de la cementación de estas piezas. El criterio clínico y la experiencia del profesional serán cruciales para diagnosticar si la cementación bajo aislamiento absoluto del campo operatorio es posible y viable o si esto representará un riesgo mayor que un beneficio.

El uso del aislamiento absoluto con lámina de goma aún se muestra favorable para el rendimiento ideal de procedimientos adhesivos, confirmando la recomendación tradicional de su uso para obtener condiciones óptimas de trabajo. Ensayos clínicos controlados y a largo plazo deben ser realizados con el fin de esclarecer la real influencia de la humedad relativa del campo operatorio en los procedimientos adhesivos de la odontología actual.

Conclusión

Las mediciones reportadas en este trabajo demuestran que la humedad relativa del aire se encuentra casi totalmente saturada al nivel del borde incisal de un incisivo central superior con aislamiento relativo del campo operatorio. Considerando que esta es la región donde el aislamiento relativo tendría su mejor función, se debe reflexionar sobre cuál sería la condición y control en otras regiones bucales. Los valores obtenidos con el aislamiento absoluto del campo operatorio demuestran que es verdaderamente absoluto, proporcionando las mejores condiciones para los procedimientos clínicos. Se debe evaluar cada caso clínico individualmente si es posible y viable realizar un aislamiento total de la estructura dental para una mejor adhesión.

Nicolas Andres Caviglia, Oscar Arauco Urzagaste, Patrícia Correia de Siqueira, Rafael de Almeida Decurcio, Daniel de Almeida Decurcio

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