Ortodonzia e tossina botulinica: Cura integrata di un paziente con bruxismo e alterazione occlusale

Introduzione

La ipertrofia del muscolo massetere è definita come la crescita eccessiva della massa muscolare in direzione trasversale ed è più comune tra la seconda e la quarta decade di vita. Anche se la sua eziologia è multifattoriale, il bruxismo è la causa principale. Ci sono molte alternative terapeutiche, tra cui l'iniezione di tossina botulinica nel muscolo massetere, che si è dimostrata un'opzione sicura ed efficace.

La tossina botulinica è una potente neurotossina che, quando iniettata nel muscolo, genera interferenze con il meccanismo del neurotrasmettitore, inibendo il rilascio di acetilcolina alle terminazioni assoniche dei neuroni motori e producendo così una paralisi selettiva, una contrazione ridotta e conseguente atrofia muscolare. È quest'ultimo effetto che viene sfruttato per affrontare l'ipertrofia del massetere, riducendo le sue dimensioni e migliorando l'estetica del paziente.

Esiste una vasta letteratura sui parametri che devono essere seguiti per l'iniezione di tossina botulinica per evitare aree a rischio e ridurre le complicazioni. Nel 2005, Kim et al. hanno delineato una zona sicura per l'iniezione di tossina botulinica, delimitata verticalmente dai confini anteriore e posteriore del muscolo massetere e orizzontalmente da una linea tracciata lungo il bordo inferiore della mandibola fino all'angolo mandibolare e una linea tracciata dalla base del lobo dell'orecchio verso l'angolo della bocca. Nel 2010, Kim et al. hanno determinato la suddivisione del muscolo massetere in sei zone, secondo le quali l'iniezione nelle Zone I, II e III sarebbe associata a effetti avversi, come lesioni al dotto parotideo, e l'iniezione nella Zona VI non sarebbe efficace per l'ipertrofia masseterica, stabilendo le Zone IV e V come sicure per l'iniezione di tossina botulinica.

Relazione di caso

Una paziente di 35 anni si è presentata con affollamento, dolore muscolare e articolare, e mal di testa al risveglio. L'esame ha rivelato una Classe I scheletrica con affollamento e protrusione bimaxillare. L'esame facciale ha mostrato un profilo convesso con labbra protruse e una forma del viso quadrata, intensificata quando sorrideva (Figg. 1–4). Ha riferito bruxismo, e si è osservata una ipertrofia masseterica bilaterale, ma non c'era alterazione delle articolazioni temporomandibolari.

Gli obiettivi del trattamento includevano la correzione dell'affollamento, l'instaurazione di una occlusione di Classe I, la correzione del profilo del paziente e la riduzione del bruxismo, insieme ai segni e sintomi associati. È stato pianificato un trattamento ortodontico utilizzando allineatori, insieme alla somministrazione di tossina botulinica per i segni e sintomi del bruxismo e per migliorare l'estetica facciale.

Prima dell'inizio del trattamento con gli allineatori, i secondi premolari mascellari e mandibolari sono stati estratti per creare spazio. Con il trattamento ortodontico, è stata ottenuta la distale dei denti anteriori impiegando un'ancoraggio mandibolare massima e un'ancoraggio mascellare moderata (Figg. 5–7). Alla fine del trattamento, era stata raggiunta una occlusione bilaterale di Classe I stabile, così come una normale inclinazione e retrusione dei denti anteriori, migliorando di conseguenza il profilo (Figg. 8–10). Tra le raccomandazioni post-trattamento c'era un paradenti, che il paziente è stato consigliato di indossare ogni notte per proteggere i denti dalla eccessiva forza occlusale del bruxismo.

Una volta completato il trattamento ortodontico, è stata iniettata tossina botulinica bilateralmente nel muscolo massetere e in una porzione anteriore del muscolo temporale. Nella prima sessione, sono state effettuate tre iniezioni nel muscolo massetere, somministrando 2,5 U nel punto più superiore e 5,0 U in ciascuno dei due punti inferiori, per un totale di 12,5 U per massetere. Poi, 10 U di tossina botulinica sono state iniettate nella porzione anteriore del muscolo temporale in questa stessa sessione. Dopo 14 giorni, è stata effettuata una seconda sessione. Poiché il paziente presentava una lieve ipertrofia maggiore sul lato destro rispetto al lato sinistro, sono stati iniettati 5,0 U di tossina botulinica nel massetere destro e 2,5 U nel massetere sinistro.

Alla fine del trattamento, la paziente ha mostrato un miglioramento significativo del suo profilo grazie al trattamento ortodontico (Fig. 11) e un miglioramento della sua forma facciale grazie all'iniezione di tossina botulinica nei muscoli elevatori (Fig. 12). Ha anche avuto una diminuzione del bruxismo e della sua sintomatologia grazie alla combinazione di entrambi i trattamenti.

Conclusione

Questo rapporto di caso dimostra che un approccio completo e olistico al trattamento è essenziale per raggiungere i risultati desiderati per il paziente. Nessuno dei due trattamenti da solo avrebbe potuto risolvere le lamentele del paziente alla prima consultazione, dimostrando l'importanza di ascoltare attentamente il paziente durante il suo primo appuntamento per comprendere le sue preoccupazioni e aspettative e utilizzare tutte le opzioni di trattamento disponibili senza limitare il trattamento a una sola specialità.

Autori: Dott. Tomás A. Salazar, Belen M. Perretta, Camila Reino & Kristen Kock, Cile

Riferimenti:

1. Aragón Niño Í, Niño Aragón ML, Pampín Martínez MM, del Castillo Pardo de Vera JL, Cebrián Carretero JL. Trattamento dell'ipertrofia del muscolo massetere con tossina botulinica. Considerazioni e gestione [Treatment of masseter muscle hypertrophy with botulinum toxin. Considerations and management]. Med Estética. 2022 15 giu;71(2):45–50.
2. Kim NH, Chung JH, Park RH, Park JB. L'uso della tossina botulinica di tipo A nel contouring estetico della mandibola. Plast Reconstr Surg. 2005 mar;115(3):919–30.
3. González Magaña F, Miranda LM, Malagón Hidalgo H, González Amesquita V. Uso della tossina botulinica per il trattamento dell'ipertrofia del muscolo massetere [Use of botulinum toxin for treatment of hypertrophy of the masseter muscle]. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2012 lug–set;38(3):297–302.
4. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Schoones J. Tossina botulinica per l'ipertrofia del massetere. Cochrane Database Syst Rev. 2013 9 set;2013(9):CD007510.
5. Kim DH, Hong HS, Won SY, Kim HJ, Hu KS, Choi JH, Kim HJ. Distribuzione nervosa intramuscolare del muscolo massetere come base per l'iniezione di tossina botulinica. J Craniofac Surg. 2010 mar;21(2):588–91.