Osteomielitis crónico. Diagnóstico y tratamiento

La osteomielitis de la mandíbula es un proceso infeccioso purulento-necrótico que se desarrolla en el hueso y la médula ósea de la mandíbula, así como en los tejidos blandos circundantes, en el contexto de una sensibilización previa del organismo. En este artículo, examinaremos la osteomielitis crónica de la mandíbula, las características del diagnóstico y el tratamiento.

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Osteomielitis crónica de la mandíbula

La osteomielitis crónica de la mandíbula se desarrolla a partir de una forma aguda no tratada de la enfermedad. Esta osteomielitis se llama secundaria-crónica. Si el proceso inflamatorio inicialmente fue leve y no se expresó clínicamente tan intensamente como en el caso agudo, se trata de osteomielitis primaria-crónica.

La osteomielitis crónica, al igual que la aguda, puede ser de origen infeccioso y no infeccioso. La primera, a su vez, se divide en odontogénica y no odontogénica.

De acuerdo con la predominancia de los procesos de formación o destrucción del tejido óseo, se distinguen 3 formas clínico-radiológicas de osteomielitis odontogénica crónica de las mandíbulas: productiva (sin formación de sequestrados), destructiva (con formación de sequestrados) y destructivo-productiva. La forma productiva es menos común que las demás, principalmente en la juventud.

Osteomielitis crónica odontogénica de la mandíbula

La osteomielitis crónica odontogénica de la mandíbula es más frecuentemente secundaria-crónica, considerada como una complicación de la osteomielitis odontogénica aguda. La transición de la fase aguda de la enfermedad a la crónica ocurre en promedio en la 4-5 semana de la enfermedad. Para este momento, las manifestaciones de la inflamación aguda desaparecen: la hinchazón de los tejidos blandos que rodean la mandíbula disminuye, la cantidad de pus que se libera de la herida disminuye, el pus se vuelve más espeso y se forma tejido de granulación en la herida.

El estado general del paciente también se normaliza: la temperatura corporal vuelve a la normalidad, el paciente no se queja de dolor en el área afectada, se restablece el sueño y el apetito, y los análisis de sangre se acercan a los valores normales.

Figura 1. Formación del trayecto fistuloso.

El primer signo clínico de que la fase aguda no ha sido tratada es la aparición de fístulas con pus en el área de la herida. A veces, las fístulas pueden abrirse en la piel de la región maxilofacial.

A continuación, se observa la formación de sequestraciones, que dependiendo de su tamaño, o bien salen por los trayectos fistulosos (pequeñas), o deben ser removidas por un cirujano maxilofacial (grandes).

Figura 2. Formación y rechazo del sequestrum.

Cuando hay una alteración en el drenaje del pus y la eliminación de pequeños sequestrum a través de los trayectos fistulosos, el proceso crónico se agudiza, y la imagen clínica se vuelve similar a la del osteomielitis aguda.

La imagen descrita anteriormente es característica de las formas destructivas o destructivo-productivas de osteomielitis. La forma productiva se caracteriza por la ausencia de sequestrum y el aumento del tejido óseo en la zona de inflamación, y se presenta solo en la osteomielitis de la mandíbula inferior.

Diagnóstico de osteomielitis crónica odontogénica

El diagnóstico de osteomielitis crónica odontogénica consiste en la recopilación de la historia clínica, el examen del paciente y la realización de radiografías.

De la historia clínica, sabemos que el paciente o bien padeció osteomielitis aguda y no buscó ayuda, o recibió ayuda, pero la forma aguda del proceso se convirtió en crónica. En ambos casos, se realiza una evaluación adicional del paciente.

La imagen clínica es muy diversa, por lo que es difícil caracterizar con precisión todos los signos de la enfermedad.

Externamente, la cara puede ser asimétrica debido a la hinchazón de los tejidos blandos o a la deformación del tejido óseo. En la forma productiva, la asimetría puede ser causada por un aumento en el volumen del tejido óseo.

La apertura de la boca es normal o se realiza de manera incompleta, lo que es causado por la contractura inflamatoria de los músculos masticatorios.

Los ganglios linfáticos están normales o pueden estar ligeramente agrandados y ser dolorosos a la palpación.

En la inspección de la cavidad bucal se determina un infiltrado inflamatorio, mucosa hiperémica, el diente causante o el alvéolo del diente extraído. En la mucosa de la cavidad bucal o en la piel se encuentran fístulas, a través de las cuales se sondean los sequestrados formados. Los dientes móviles en la osteomielitis aguda son menos móviles en la forma crónica de la enfermedad.

A continuación, se realiza un diagnóstico radiológico, preferiblemente una ortopantomografía o radiografía en dos proyecciones (frontal y lateral). En la forma aguda de osteomielitis odontogénica solo se observa un foco de infección: rarefacción del tejido óseo en la zona de la punta de la raíz del diente causante. Si la enfermedad ha pasado a una forma crónica, en la imagen se ven los sequestrados. Pero las primeras manifestaciones de la enfermedad en la imagen aparecen solo al final de la segunda, y a veces de la tercera semana. La situación descrita anteriormente se refiere a la forma destructiva de osteomielitis.

Si hablamos de una forma productiva, no se observa la secuestración del hueso. Sin embargo, aumenta la cantidad de tejido mineralizado debido a la reacción del periostio. La cara del paciente se vuelve asimétrica, el hueso aumenta en volumen.

Osteomielitis crónica odontogénica de la mandíbula

La osteomielitis crónica odontogénica de la mandíbula afecta más frecuentemente solo la parte alveolar del hueso, y con menos frecuencia el cuerpo o la rama de la mandíbula. Debido a las características de su estructura, la enfermedad se desarrolla de manera grave con la formación de pequeños y grandes secuestros. A menudo, la destrucción del tejido óseo conduce a una fractura patológica (el hueso se rompe con un "golpe" leve en la mandíbula).

Osteomielitis odontogénico crónico de la mandíbula superior

El osteomielitis odontogénico crónico de la mandíbula superior se desarrolla más rápido y transcurre más fácilmente que en la mandíbula inferior. Los sequestrados se forman en 3-4 semanas, mientras que en la mandíbula inferior en 6-8 semanas. Con un carácter difuso de la enfermedad, es posible la destrucción de la pared anterior del seno maxilar o incluso del borde inferior de la órbita.

Tratamiento del osteomielitis odontogénico crónico de la mandíbula

El tratamiento del osteomielitis odontogénico crónico de la mandíbula es integral, e incluye intervención quirúrgica y tratamiento médico.

I. En caso de exacerbación del osteomielitis crónico, primero se eliminan los síntomas de inflamación aguda. Si el diente causante no ha sido extraído anteriormente, debe ser extraído esta vez. Los dientes móviles adyacentes se trapan y se estabilizan, si no se extraen por indicaciones (después de evaluar su viabilidad y realizar un estudio radiográfico). Es imprescindible realizar la sanación de la cavidad bucal, eliminando todas las fuentes crónicas de infección para prevenir complicaciones durante los procedimientos posteriores.

Para facilitar el drenaje de pus, se amplían los fistulas o heridas, y se realiza un tratamiento quirúrgico primario de los focos purulentos.

Una parte importante de la etapa quirúrgica del tratamiento es la seculectomía. Después de evaluar la radiografía, se procede a la eliminación de los secuestros formados. La extracción se realiza a través de una incisión intraoral o extraoral. Los grandes secuestros en el área del cuerpo y rama de la mandíbula inferior, así como en el área del borde infraorbitario y del hueso cigomático, se eliminan de forma extraoral. A veces, las grandes áreas necróticas del hueso se rompen en varias partes para facilitar su extracción. Las incisiones se realizan a lo largo de los pliegues naturales de la cara para una mejor estética.

Después de la eliminación de los secuestros, se presta atención a las granulaciones y a la cápsula sequestral. Se eliminan los tejidos patológicos con un cureta o incluso con una fresa hasta que se observan signos de hueso sano: sangrado de los alvéolos, color blanco del hueso, tejido óseo duro.

El espacio libre se llena con un preparado osteotrópico biosintético: colapol, colapan, etc. La herida se cierra herméticamente y se deja un drenaje. Los puntos se retiran después de 7-10 días.

II. A continuación, pasaremos al tratamiento médico. Al igual que en otras enfermedades purulentas, se lleva a cabo un tratamiento etiológico, patogenético y sintomático.

Para eliminar la causa de la enfermedad, el cirujano extrae los dientes causantes. Pero la infección permanece en la sangre, por lo que se prescriben antibióticos al paciente: macrólidos, cefalosporinas. También se deben prescribir medicamentos antifúngicos al paciente.

Dado que el sistema inmunológico del paciente está debilitado, se recomienda la administración de medicamentos inmunológicos, como timalina, T-activina, levamisol, anatoxina estafilocócica.

En caso de daños extensos en el tejido óseo, se recomienda al paciente seguir una dieta suave para prevenir fracturas patológicas de la mandíbula.

Para reducir los síntomas de inflamación, se lleva a cabo una terapia desintoxicante y antiinflamatoria. Se seleccionan individualmente ejercicios de fisioterapia y rehabilitación para restaurar funciones.

Osteomielitis crónica de la mandíbula. Resultados y complicaciones

Resultados:

1. Favorables: con la atención oportuna del paciente al cirujano maxilofacial y un tratamiento adecuado, es posible la recuperación completa del paciente.
2. Desfavorables: con un tratamiento insuficiente y una consulta tardía al médico, pueden ocurrir complicaciones.

En caso de un resultado desfavorable, es posible:

• el agravamiento de la enfermedad,
• deformación de la mandíbula,
• fractura de la mandíbula — ocurre con un impacto físico insignificante, del cual una mandíbula sana no se habría visto afectada.

Complicaciones de la osteomielitis:

• abscesos y flemones de los tejidos blandos de la cara,
• trombosis de los vasos faciales y del seno cavernoso,
• mediastinitis,
• resultado fatal.

Prevención de la osteomielitis de la mandíbula

La prevención de la osteomielitis de la mandíbula consiste en el tratamiento de la caries y sus complicaciones como fuentes de infección, la consulta oportuna con un dentista, las visitas periódicas al dentista con el fin de un examen preventivo, y el fortalecimiento de la salud general del paciente.

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