Центральное соотношение и методы его определения

Центральное соотношение – это пространственное положение двух челюстей во взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. 

На сегодняшний день практикующие стоматологи-ортопеды не обладают эффективной методикой, которая бы позволяла с легкостью выявлять центральное соотношение у пациентов с полной адентией. Среди специалистов сегодня наиболее популярный метод, определяющий центральное соотношение, – это анатомо-физиологический, который является относительно субъективным, не обладает высокой достоверностью.

Подробнее о данной теме на вебинаре Методы регистрации центрального соотношения.

Центральное соотношение, этапы определения

• формирование протетической плоскости;
• определение высоты окклюзионного валика на верхней челюсти;
• установление межальвеолярной высоты;
• фиксация центрального соотношения;
• расположение анатомических ориентиров, которые необходимы для расстановки искусственных зубов.

Рис. 1. Восковые прикусные валики.

Окклюзионная плоскость

Это первый ориентир, которым руководствуется зубной техник. Ее чаще всего оформляют на верхнем окклюзионном валике.

У здорового человека, имеющего интактные зубы, в покое режущие края верхних резцов и клыков расположены на 2 мм книзу от уровня верхней губы. Восковой базис располагают в ротовой полости и определяют расположение верхней губы относительно окклюзионного валика, она должна иметь естественное положение, не западать и быть расслабленной. 

Положение губы корректируется зубным техником посредством наращивания или подрезания воскового слоя валика вестибулярно.

Далее определяется высота окклюзионного валика в области резцов: его нижний край должен соответствовать краю верхней губы, но может и выступать 1-2 мм. 

После определения уровня окклюзионной плоскости начинают формирование ее в переднем и боковых отделах, последнее основано на создании плоскости на валике. В области будущих резцов и клыков эта плоскость параллельна линии, соединяющей зрачки, а в области будущего расположения жевательных зубов она соответствует камперовской горизонтали. Создание плоскости осуществляется посредством наращивания либо подрезания воска на прикусном валике, который был изготовлен техником в лаборатории.

Рис. Камперовская горизонталь.

После достижения параллельности плоскости валика и обеих линий: зрачковой и носоушной, важно выровнять созданную окклюзионную плоскость.

Когда протетическая плоскость сформирована, некоторые авторы предлагают приступать к припасовке нижнего прикусного валика к верхнему и устанавливать высоту прикуса, или межальвеолярную высоту. Но отдельные специалисты советую производить эти действия в противоположной последовательности. 

Установление межальвеолярной высоты

Все методы, позволяющие вычислить высоту нижнего отдела лица, можно разделить на две группы: статические и функциональные.

К числу статических методов относятся следующие:

• анатомический,
• антропометрический.

Ориентиры, используемые при анатомическом методе:

• выраженность складок носогубных,
• лицевые признаки,
• напряжение губ и щёк.

Антропометрический метод является более популярным среди статических, в его основе лежит принцип пропорциональности. Причем разные авторы руководствуются собственными измерениями, одни предлагают разделить лицо пациента на три равные части, другие на две, а некоторые определили между межзрачковым расстоянием и высотой нижнего отдела лица.

Рис. 3. Процесс создания съемных протезов.

Однако все статические методы признаны недостаточно надежными, чего нельзя сказать о представителях другой группы методов – функциональных, в основе которых лежит обращение к одной из функций: речь, жевание, глотание.

Фонетический метод

Данный метод основан на применении фонетических проб для установления анатомических закономерностей положения челюстей. Межальвеолярная высота определяется благодаря стандартной речевой пробе. Межокклюзионный промежуток, установленный при выполнении речевой функции, представляет собой величину индивидуальную и весьма вариабельную.

Использование функции глотания

Данный метод основан на наблюдении, что при расположении кончика языка поднятым к небу, нижняя челюсть занимает правильное положение. 

Электромиографический метод

Данная методика базируется на использовании функции жевательной мускулатуры. Было установлено, что в состоянии покоя жевательная мускулатура не полностью расслаблена, находится в состоянии минимального тонуса, это обусловлено биоэлектрической активностью мышечных волокон в покое.

Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения 

Данный метод включает следующие этапы:

1. Установление функциональной высоты.
2. Установление морфологической высоты.
3. Разница между этими величинами и есть межальвеолярное расстояние.

Для определения центрального расположения нижней челюсти используются функциональные пробы. Пациент запрокидывает голову назад, расположив кончик языка в области задней трети нёба, выполняет глотательное движение, одновременно закрывая рот. Для профилактики смещения окклюзионных валиков, чтобы не допустить выдвижения вперед челюсти, врач фиксирует указательными пальцами прикусные валики, не мешая закрыванию рта. 

Нарушение межальвеолярной высоты, ее фиксации, вызывает изменения расположения анатомических структур, которые окружают полость рта.

Для восстановления естественной конфигурации, создания эстетического оптимума, важно помнить, что в случае правильной фиксации межальвеолярной высоты мы должны получить свободное положение губ, которые без напряжения на всем протяжении касаются друг друга.

Рис. 4. Оптимальное расположение окружающих анатомических структур.

Оптимальное функционирование жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстных суставов возможно при устойчивом положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и стабильности его соотношения с межальвеолярной высотой при центральном соотношении.

Величина физиологического покоя превышает межокклюзионное расстояние на 2-4 мм. Величина межокклюзионного промежутка определяется типом прикуса у пациента до потери зубов. При ортогнатическом прикусе данная величина соответствует 1-2 мм. Физиологический покой – это свободное положение нижней челюсти, когда промежуток между зубами составляет от 2 до 3 мм, а жевательная мускулатура находится в состоянии небольшого тонуса.

Расположение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя – это главный критерий для установления центрального соотношения.

Проверить правильно ли установлена межальвеолярная высота позволяет разговорная проба. Пациент произносит несколько слогов, а врач следит за величиной разобщения окклюзионных валиков. Разобщение в норме не превышает 5-6 мм. 

Функционально-физиологический метод

Аппаратурный метод определения центрального соотношения. Разработать данный метод помогли длительные физиологические исследования различных ученых, которые пришли к заключению, что при жевании максимальная биоэлектрическая активность мышц наступает при возвращении нижней челюсти в центральную окклюзию. Любые изменения окклюзии приводят к рефлекторному уменьшению активности. 

Изучение силовых показателей жевательной мускулатуры у пациентов, имеющих патологию прикуса, позволило установить, что наибольшее сжатие челюстей происходит в положении центрального соотношения. 

Суть функционально-физиологического метода – индивидуальная нагрузочная проба, которая помогает на этапе диагностики имитировать функцию зубочелюстной системы. А затем выбрать режим, который обеспечит восстановление эффективной жевательной функции.

На современном этапе, благодаря внедрению в ежедневную практику врача-стоматолога новейших технологий, для проведения функционально-физиологического метода используется внутриротовая запись движений нижней челюсти. 

Рис .5. Проверка на модели.

Фотографический метод

Представляет собой индивидуальную методику определения высоты нижнего отдела лица, учитывает возрастные особенности конкретного пациента, а также вид его прикуса.

Измеряется расстояние между зрачками у пациента на момент осмотра и по фотографии на момент, когда у пациента был фиксированный прикус, также расстояние между подносовой точкой и подпородочной точками. Далее составляется пропорция, которая позволяет вычислить высоту нижнего отдела лица.

Изучая высоту нижнего отдела лица на различных этапах жизни пациента, можно установить динамику трансформаций и спрогнозировать изменения в зубочелюстной системе, что далее может быть учтено при планировании конструкции полного съемного протеза.

Еще больше актуальной информации на онлайн-уроке Центральное соотношение. Работа с окклюзионной плоскостью.