Методики Использования Эндодонтического Инструментария

31 мая 2018

Эта статья является продолжением темы эндодонтического инструментария и методик его использования.

Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит. О современных методиках определения рабочей длины подробно расскажет во втором уроке Нового авторского курса Арнальдо Кастеллуччи, один из самых известных эндодонтистов в мире.

Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.

Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которую необходимо помнить.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.

Апекслокатор

Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.

Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.

Табличный метод определения рабочей длины

Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.

Рентгенографический метод

Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).

Метод бумажных штифтов

Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его за верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.

Тактильный метод

Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на тактильных ощущениях врача. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.

Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины. Они возникают в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновения его с тканями верхушечного периодонта.

Если вам интересна эта тема, обратите внимание на третий урок курса Эндодонтия: от классических протоколов до экстрима, где очень подробно и интересно рассказывается об анатомии корневых каналов и золотых стандартах определения рабочей длины.

Обработка корневого канала

После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из них преследует определенную цель, а также имеет свои преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.

Техника Step back (шаг назад)

Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.

1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины.

Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.

2 этап – формирование апикального упора.

Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода их за апикальное отверстие в ткани периодонта.

Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивание в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала). Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.

3 этап – обработка апикальной трети корневого канала.

Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.

4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала.

Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.

Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.

5 этап – финальное выравнивание стенок канала.

Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.

Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.

Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.

Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.

Техника Step Down

1 этап – предварительная оценка рабочей длины

Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.

2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети

В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.

3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала

Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад».

4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирование апикального упора

Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.

5 этап – окончательное выравнивание стенок

Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.

Техника Crown Down (от коронки вниз)

Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей.

1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм.

Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм.

2 этап – определение «временной» рабочей длины

На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм.

3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину

Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину.

4 этап – определение окончательной рабочей длины

Как и во 2-ом этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал.

5 этап – расширение корневого канала

Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке.

После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25.

Если вас заинтересовала данная статья, обратите внимание на наш курс от Итальянской школы эндодонтии, где лекторы раскроют свои секреты доступа к системе корневых каналов, расскажут о формировании ковровой дорожки и подготовке корневого канала и апикального сужения к последующей пломбировке.