Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов

Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остается лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.

Обтурация - это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.

На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации, будь то временная или постоянная и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.

В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.

Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.

Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканию, чем какие-либо другие.

На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что в ходе инструментальной подготовки не полностью обрабатываются стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.

Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов. О проблемах обтурации смотрите на последнем уроке авторского курса Елены Липатовой Все цвета эндодонтии. Современная ЭНДОфилософия. Обновленные авторские протоколы.

Мастер-штифт

Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»

Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несовпадения его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.

На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.

Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.

Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетание пломбировочного материала может сказываться воспалением в периодонте. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав. Ирригации и обтурации посвящен четвертый урок курса Итальянской школы эндодонтии  от маэстро своего дела Gianluca Plotino.

Смазанный слой: удалять или нет

При контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала образуется смазанный слой. Смазанный слой представляет собой остатки дентинных опилок, микроорганизмы и их токсины. Органическая часть состоит из белков, микробов, клеток, остатков пульпы. Неорганическая часть состоит из компонентов дентина.

Исследовано, что смазанный слой способен проникать на различную глубину в латеральные канальцы, распространяя инфекцию по всей системе корневых каналов. В то же время он является физическим барьером на пути микроорганизмов. Научно доказано, что наличие смазанного слоя нарушает адгезию силера в канале, способствует микроподтеканиям, что запускает еще большее размножение бактерий. Являясь препятствием для проникновения силера и ирриганта в тубулы, значительно снижает качество постоянной пломбировки корневого канала.

Органический компонент является питательной средой для бактерий и отлично удаляется гипохлоритом натрия. Неорганическая составляющая смазанного слоя неустойчива к ЭДТА и лимонной кислоте. Механизм связан с деминерализацией перитубулярного дентина и открытием дентинных канальцев.

Методы пломбирования корневых каналов

Список методов пломбирования корневых каналов постоянно обновляется, сочетая в себе плюсы и особенности предыдущих. Вот некоторые, которые любимы врачами и чаще всего применяются.

Перед обтурацией корневого канала обязательно обильно промывают и высушивают канал бумажными штифтами.

Латеральная конденсация

Латеральная конденсация широко распространена среди врачей, и ее можно назвать классической.

Выбор спредера

Начинают ее с выбора нужного инструментария - спредера. Он, как и все эндодонтические инструменты, имеет свою маркировку, поэтому можно выбрать нужный нам размер согласно размеру Маster-file. Спредер может быть изготовлен из NiTi сплава или нержавеющей стали. Выбор зависит от индивидуальной анатомии корневого канала. При введении в корневой канал спредер должен помещаться на всю рабочую длину канала и выводиться из него с легким усилием.

Выбор силера

Переходим к выбору силера. Какой бы  силер Вы ни выбрали, обязательное условие - промазывание всех поверхностей стенок корневого канала перед введением филера. Силер можно вводить на инструменте, каналонаполнителе, ультразвуковом инструменте и при помощи гуттаперчевого штифта. Вносить и распределять по стенкам канала следует не менее 5-7 секунд.

После необходимо ввести Master-штифт, который соответствует размеру Маster-file. Проверяем правильность установки рентгенологически.

Вводится штифт без усилий на всю длину канала, предварительно смазанный в силере. Затем спредером в течение 30-40 секунду прижимаем круговыми и вертикальными движениями к стенке канала. Ждем. После выведения спредера штифт должен остаться в канале в том же положении.

Продолжаем заполнять корневой канал при помощи дополнительных гуттаперчевых штифтов до момента его полного заполнения. Каждый штифт должен быть предварительно смазан силером.

По окончании обжигаем все «хвостики» штифтов раскаленным стоматологическим инструментом.

При нестандартных формах и рельефах корневого канала можно индивидуализировать гуттаперчевый штифт. Несколько штифтов (апикальные части штифтов) вместе разогреваются или в стакане горячей воды, или в химическом растворителе, при этом коронковые трети остаются твердыми. Вводятся в корневой канал, благодаря пластичности, гуттаперча повторяет форму канала.

Shilder-техника

Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.

Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие - внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.

Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперчу в апикальном направлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.

Плагер не должен соприкасаться со стенками канала

Предварительно обрабатывают плагер спиртом или цементным порошком для предотвращения прилипания к гуттаперче.

Важен контроль давления инструментом на гуттаперчу

Как только плагер коснулся гуттаперчи, его медленно выводят из канала и конденсируют размягченный материал

Важно подобрать плагер согласно изгибу канала. Можно предварительно изогнуть небольшой по диаметру инструмент

Не следует продвигать гуттаперчу, пока апикальная часть недостаточно разогрета и сконденсирована

После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.

Техника инъекционной гуттаперчи (Obtura II)

Техника инъекционной гуттаперчи основана на внесении уже разогретой гуттаперчи в корневой канал.

Обработанный переход апикальной части канала в среднюю важен для внесения пломбировочного материала. Предварительно примеряют плагер согласно размеру и изгибов канала, а также примеряют аппликатор подачи разогретой гуттаперчи.

Силер вводят небольшой порцией на стенки канала, как в предыдущей методике. Игла для выведения гуттаперчи находится на границе апикальной и средней третей, начинается подача наполнителя. Через несколько секунд игла выталкивается наружу засчет обтурации корневого канала. Продолжают до закрытия устья. Конденсацию проводят предварительно подобранным плагером. Данную методику иногда сочетают с вертикальной конденсацией гуттаперчи в области апикальной трети.

Положительными качествами являются лучшая герметичность, способность трехмерно обтурировать корневой канал вместе с боковыми ответвлениями.

Через некоторое время технику инъекционной гуттаперчи модернизировали и придумали System B. Это устройство контролирует температуру и поддерживает ее на нужном уровне.

Новшество состоит в том, что наконечник, который подает гуттаперчу и разогревает ее, еще является и плагером, подобранным под форму канала, который и уплотняет пломбировочный материал. Преимущество состоит в том, что уплотнение происходит непрерывно, на всех частях канала, пока работает наконечник. Эту технику еще называют техникой непрерывной волны.

Техника Thermafil

Техника Thermafil является одной из техник «гуттаперчи на носителе», наряду с SoftCore или Densfil.

Изначально этот носитель был представлен металлическим стержнем, впоследствии его заменили на жесткий пластмассовый стержень. Система гуттаперча на штифте разогревается в специальной печи и затем подается в корневой канал. Обработка канала обязательна и включает в себя удаление смазанного слоя и распределения силера по стенкам канала.

После того как гуттаперча разогрелась в печи, носитель помещают в канал согласно его длине и размеру. Носитель позволяет равномерно продвинуть гуттаперчу и апикально, и латерально. Повторно его не вынимают для предотвращения смещения.

Срезают выступающую часть штифта бором на 2 мм выше устья. Оставшееся пространство канала заполняют дополнительными штифтами, которые отлично приклеиваются к разогретой до этого гуттаперче. Уплотняют.

Исследования показали, что гуттаперча в технике Thermafil не боится изгибов, проникает в труднодоступные места, в том числе области резорбции и латеральные канальцы. А также требует меньшей конденсации в канале, что снижает напряжение.

Хотите знать больше? Только актуальные и научно обоснованные данные, обновленные и упрощенные техники, все про эндодонтию от обезболивания до обтурации на нашем курсе What`s NEW в эндодонтии: от обезболивания до обтурации.

Спасибо!

Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.