Восстановлении Полостей 5 Класса При Помощи Материала Filtek Ultimate [Клинический Опыт Применения]

Л. А. Кузнецова

к. м. н., стоматолог-терапевт Профессорской стоматологии, научно-образовательный центр «ЗубНик» (Красноярск)

Л. А. Шапиро

доцент кафедры медицинской и биологической физики Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

А. И. Зубарев

к. м. н., стоматолог-ортопед Профессорской стоматологии, научно-образовательный центр «ЗубНик» (Красноярск)

С. А. Николаенко

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор Профессорской стоматологии, научно-образовательного центра «ЗубНик» (Красноярск)

 

В настоящее время восстановление большинства поверхностей зуба является успешно выполнимой процедурой. Это произошло благодаря развитию знаний о патологических процессах и прогрессу в области создания восстановительных материалов.

Тем не менее реставрация некариозных поражений шейки зуба представляет собой уникальную клиническую ситуацию, так как этиология таких поражений не всегда ясна. На их возникновение оказывают существенное влияние различные факторы, такие как расположение зуба, окклюзионные нагрузки, абразионные воздействия при чистке зубов, возраст пациента. Распространенность клиновидных дефектов составляет от 31 до 56 % среди патологии твердых тканей в пришеечной области зуба. Было подсчитано, что 85 % населения имеют потерю субстанции зуба в этой зоне [8].

При кажущейся легкости восстановления небольших по объему клиновидных дефектов, клиницисты сталкиваются с различными трудностями.

Клинические манипуляции в пришеечной области часто приводят к контаминации поверхности водой и биологическими жидкостями (слюной, кровью, десневой жидкостью); как следствие, значительно снижается прочность адгезивной связи, и это считается наиболее распространенной причиной разрушения зоны соединения с композитом. Критическим фактором является состояние поверхности твердых тканей после протравливания. При попадании биологических жидкостей в пределы ареала травления реставрации формируется пептидный слой, препятствующий проникновению смол адгезива в микропространства [4, 7, 9].

Для преодоления этой проблемы используются самопротравливающие адгезивы. Исключение этапа травления ускоряет проведение адгезивной техники и минимизирует вероятность загрязнения. И хотя попадание слюны во время аппликации самопротравливающего праймера негативно влияет на адгезивную связь, клинически прочность сцепления остается приемлемой. Однако и в этом случае контаминация кровью снижает показатели адгезии в 4 раза (5,02 МПа) [7].

По результатам наших исследований, адгезия при использовании самопротравливающих адгезивов уступает системам с сепаратным этапом травления, даже в лабораторных условиях показатели адгезии снижались до 8 МПа [3]. По этой причине мы рекомендуем применять адгезивные системы 5-го поколения и не идти на компромисс с силой адгезии.

Реставрацию дефектов пришеечной области обычно рекомендуют проводить в условиях абсолютной изоляции. В то же время на практике в области шейки зуба имеются ограничения в размещении коффердама и кламмера, а иногда часть реставрируемой поверхности зуба вообще не может быть изолирована, так как кламмер ограничивает доступ для внесения и моделирования материала [12]. По нашему мнению, в некоторых случаях возможно восстановление в условиях относительной изоляции.

Одной из главных ошибок при реставрации дефектов V класса является заполнение полости одной большой порцией композита. Напряжение, возникающее при полимеризационной усадке материала, негативно влияет на силы адгезии к твердым тканям зуба [5]. Появления зон отрыва композита от субстрата зуба в первую очередь следует ожидать в области гингивальной стенки, так как показатели адгезии к корневому дентину составляют в среднем 24—29 МПа и уступают силе сцепления с эмалью (38—41 МПа) [1, 10].

С целью компенсации полимеризационной усадки композит должен апплицироваться сначала только на дентин, как на субстрат, отличающийся сравнительно худшими адгезионными свойствами. Последующие слои композита апплицируются с вовлечением эмали [1, 11].

В ряде исследований сообщается, что использование текучего композита в качестве адаптивного слоя толщиной 0,5 мм уменьшает образование внутренних пустот и микроподтекания в композитных реставрациях V класса [6, 8]. Однако меньшая вязкость текучих композитов достигается за счет снижения содержания наполнителя, и, как следствие, эти материалы демонстрируют после полимеризации меньшую прочность, чем обычные композиты [6].

В этой связи они хуже выдерживают циклические усталостные нагрузки в процессе функционирования реставрации, поэтому преимущество использования текучих композитов сегодня остается спорным.

Попытка создать высоконаполненный материал, который имеет не только механическую прочность и высокие эстетические качества, но и низкие показатели усадки при отверждении, привела к разработке композитов на основе наночастиц. Примером представленных на рынке нанокомпозитов является Filtek Ultimate (3M). Хорошие манипуляционные качества, отличная полируемость реставраций из Filtek Ultimate, а также возможность применения одноопакового и двухопакового методов позволили этому продукту завоевать популярность среди клиницистов.

Усадка при полимеризации в нанокомпозитах, несмотря на модификацию наполнителя, составляет примерно 2 %. Полимеризационное сокращение объема композита сопровождается недостаточной краевой и внутренней адаптацией материала к твердым тканям зуба — дебондингом и, как следствие, возникновением болезненности при воздействии раздражителей, что со временем может привести к развитию вторичного кариеса и сколам реставрации.

Поскольку на полимеризационный стресс, возникающий на границе адгезивного соединения, можно влиять не только с помощью свойств материалов, но и посредством техники аппликации, целью публикации явилось создание научно обоснованного протокола восстановления дефектов в пришеечной области зуба.

Рассмотрим по этапам (step by step) наиболее важные аспекты реставрации на примере клиновидных дефектов зубов 1.4, 1.5 (рис. 1).

 Рис. 1. Клиновидные дефекты зубов 1.4, 1.5.

Рис. 1. Клиновидные дефекты зубов 1.4, 1.5.

Для получения высокого функционально-эстетического результата было принято решение реставрировать дефекты в условиях относительной изоляции композитным материалом FiltekUltimate оттенками разной опаковости (по двухопаковой методике). Такой подход с использованием эмалевого оттенка для восстановления эмали позволяет помимо соответствия цвета и необходимого уровня опаковости передать в реставрациях оптические эффекты эмали, которые придают реставрации яркость и делают ее объемной (глубокой). Все вместе взятое делает реставрацию максимально естественной и позволяет ей гармонично интегрироваться с тканями зуба.

После выполнения анестезии и установки OptraGate (Ivoclar Vivadent, Швейцария) проводили очистку поверхности зуба вращающейся щеточкой с пастой Clinpro Prophy Paste (3M, США) (рис. 2).

Рис. 2. Проведение очистки поверхности реставрируемых зубов.

Рис. 2. Проведение очистки поверхности реставрируемых зубов.

Цвет твердых тканей зуба определяли по шкале VITAPAN Classical (VITA Zahnfabrik, Германия) (рис. 3).

Рис. 3. Определение оттенка твердых тканей зубов.

Рис. 3. Определение оттенка твердых тканей зубов.

Для выбора нужных оттенков композита Filtek Ultimate (3M, США) использовали колесо-селектор по выбору цвета для этого композитного материала. В результате были выбраны оттенки А3,5B (Body) и А3E (Enamel) (рис. 4).

Рис. 4. Колесо-селектор и выбранные оттенки Filtek Ultimate (3М).

Рис. 4. Колесо-селектор и выбранные оттенки Filtek Ultimate (3М).

Ретракцию десны осуществляли с помощью нити Ultrapak (Ultradent, США) (рис. 5).

Рис. 5. Ретракция десны.

Рис. 5. Ретракция десны.

Препарирование проводили по принципу минимально инвазивного вмешательства (рис. 6, 7). В данном случае необходимо было убрать инфицированный и гиперминерализованный слой дентина и обработать эмалевый край мелкозернистым алмазным бором для создания микрошероховатого рельефа [2, 3].

006

Рис. 6. Препарирование клиновидных дефектов.

007

Рис. 7. Вид зубов 1.4. и 1.5 после инструментальной обработки.

Полости протравливали 37%-ным гелем ортофосфорной кислоты: эмаль в течение 30 с, дентин —15 с (рис. 8).

Рис. 8. Тотальное протравливание.

Рис. 8. Тотальное протравливание.

Затем смывали водой 30 с (рис. 9). Дальнейшим принципиальным моментом является сохранение принципа влажного бондинга (wetbonding) (рис. 10) перед двукратным нанесением стоматологического адгезива Adper Single Bond 2 (3M). Важно распределять без давления на браш первый слой адгезива в течение 15 секунд, затем нужно его аккуратно раздуть слабой воздушной струей для равномерного распределения (рис. 11). Второй слой адгезива наносится без втирания и раздувается в течение 5 секунд. Подсушивать необходимо до исчезновения эффекта «волны» и испарения избытков растворителя, но не до состояния потери блеска. На участках, где это происходит, адгезив тотально ингибируется кислородом и не отверждается под воздействием фотополимеризационного устройства [3].

009

Рис. 9. Смывание геля ортофосфорной кислоты.

010

Рис. 10. Поверхность зубов после смывания геля ортофосфорной кислоты.

011

Рис. 11. Поверхность зубов после аппликации адгезива Adper Single Bond 2 (3M).

Светополимеризацию адгезивного слоя проводили в течение 10 с (рис. 12).

Рис. 12. Фотополимеризация адгезива Adper Single Bond 2 (3M).

Рис. 12. Фотополимеризация адгезива Adper Single Bond 2 (3M).

Первый слой материала Filtek Ultimate (3M, США), оттенок А3,5B (Body), размещали только на дентине, прилегающем к области десны (рис. 13, 14). Такое расположение первой порции композита продиктовано необходимостью быстрого восстановления в зоне, где высока вероятность контаминации десневой жидкостью и кровью.

013

Рис. 13. Внесение первого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3,5В на зуб 1.4.

014

Рис. 14. Внесение первого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3,5В на зуб 1.5.

Последующие слои композита Filtek Ultimate, оттенок А3E (Enamel), размещали аппроксимально, а финальную порцию — вестибулярно (рис. 15—20).

015

Рис. 15. Внесение второго слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

016

Рис. 16. Внесение третьего слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

017

Рис. 17. Внесение четвертого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.4.

018

Рис. 18. Внесение второго слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

019

Рис. 19. Внесение третьего слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

020

Рис. 20. Внесение четвертого слоя композита Filtek Ultimate (3M) оттенка А3Е на зуб 1.5.

После удаления ретракционной нити проводили финишную обработку тонким фиссурным бором для удаления избытков композита в околодесневой области (рис. 21). Полирование до сухого блеска осуществляли дисками SofLex для шлифования и полирования (3M, США).

Рис. 21. Вид реставраций после полирования.

Рис. 21. Вид реставраций после полирования.

На поверхность зубов наносили покрытие для фторирования твердых тканей после деминерализации, вызванной протравливанием, и профилактики постоперативной гиперчувствительности (рис. 22).

Рис. 22. Фторирование поверхности зубов.

Рис. 22. Фторирование поверхности зубов.

Затем с целью повышения конверсии композиционного материала выполняли финишную полимеризацию в течение 40 с [3] (рис. 23).

Через 7 дней после лечения на контрольном приеме была произведена оценка состояния реставраций после эпителизации десневого края (рис. 24, 25). Подобранные оттенки композитного материала максимально приближены к цвету и прозрачности естественных тканей зуба, реставрации выглядят яркими и объемными.

023

Рис. 23. Финишная полимеризация.

024

Рис. 24. Окончательный вид реставраций зубов 1.4. и 1.5 с помощью Filtek Ultimate (3M).

Выводы:

1. Применение универсального стоматологического реставрационного материала Filtek Ultimate (3M, США) двухопаковым методом при восстановлении полостей в области шейки зуба позволяет добиться высокого и стабильного эстетического результата по показателям цвета, прозрачности, яркости, глубины (объемности) по отношению к собственным твердым тканям. Нанокомпозитная природа наполнителя материала Filtek Ultimate позволяет добиться отличной полируемости реставрации.

2. Для оценки показателей цветостабильности, краевой адаптации и окрашиваемости под действием циклических нагрузок, моделирующих условия полости рта, необходимо проведение дополнительных проспективных исследований.

3. Предложенная техника внесения композита обеспечивает улучшение состояния зоны соединения с твердыми тканями зуба при условии соблюдения принципов, учитывающих направленность векторов усадки к поверхности субстрата, представляющей лучшие условия для адгезии.

http://dentalmagazine.ru/

Восстановлении Полостей 5 Класса При Помощи Материала Filtek Ultimate [Клинический Опыт Применения] обновлено: Октябрь 24, 2016 автором: Алексей Василевский