Удаление Премоляров Для Ортодонтии

Исправление прикуса с удалением зубов довольно широко распространено в нашей повседневной практике. Такой «приговор» никого давно не удивляет и не пугает. И врачи привыкли: если что — смело выписывают направление к хирургу, на удаление. И пациенты смирились: раз надо, значит надо. Куда деваться?

Статья по материалам Д-ра Филатова Р.В.

И действительно, в некоторых случаях без удаления не обойтись. Но, зачастую, при решении вопроса, какие именно зубы лучше удалять у данного пациента, совершается много ошибок. Которые могут привести к весьма и весьма печальным последствиям.

Как ни странно, но за ошибками при выборе того, какие зубы подлежат «ликвидации» стоит банальное незнание анатомии и физиологии. Или же, не менее банальное, нежелание это незнание восполнить.

Какие же зубы чаще всего удаляют при ортодонтическом лечении (к примеру на брекетах)? Правильно — премоляры. «Четвёрки» и «пятёрки». Чем мотивируется подобный выбор «жертвы»? И какими показаниями оправдываются доктора?

1. При скученности зубов во фронтальном отделе.

Ведь премоляры, как раз, находятся близко к эпицентру этой скученности. Рядом с криво расположенными резцами или же рядом с расположенными вне зубного ряда клыками (верхние клыки обычно «висят» сверху, а нижние, наоборот внизу располагаются). И при «распрямлении» этой скученности, а тем паче для возврата клыков на свое законное место, неровно стоящие зубы, распрямляясь, как раз пользуются освободившимся рядом местом от удаленной «четверки». И не надо их «гонять» по всей челюсти. Все исправляется относительно быстро и эффективно.

2. При лечении дистальной окклюзии.

Когда сильно выступают вперед верхние резцы. И когда требуется устранить сагиттальную щель. Те же «четверки» находятся близко к клыкам, дистализация которых при лечении дистальной окклюзии с удалением премоляров представляет определенную сложность. А тут вроде как все оптимально и рационально получается: клык на место удаленной «четверки», а далее все фронтальные зубы на место клыка. Тут Вам вроде и контакт, и прикус, и счастье со здоровьем…

Удаление премоляров при ортодонтическом лечении оправдывается еще и тем, что мол они имеют гораздо меньшую функциональную ценность, чем те же моляры. Ну а клыки с резцами, понятно, удалять совсем «не комильфо» (хотя иногда идут и на такое). Если удалить «четверку», так там еще «пятерка» остается. А она почти такая же. Вроде как ничего страшного. Функция и эстетика как будто и не потеряна. Челюсть (и организм) вроде и не должен как бы заметить «потери бойца». И «дырка» от «четверки» находится глубже и не так заметна.

Так думает абсолютное большинство коллег. А так ли это на самом деле?

Во все времена между различными ортодонтическими школами по вопросу «удалять-не удалять» зубы при лечении шли дебаты нешуточные. С обеих сторон приводились аргументы, факты, доказательства. И, я повторюсь, показания к ортодонтическому лечению с удалением зубов были, есть и будут. Всегда. Вопрос не в этом. Вопрос звучит несколько иначе: какие зубы лучше (рациональнее, безопаснее) удалять при ортодонтическом лечении (на брекетах, в частности).

Кто придумал, что удалять нужно именно «четверки» с «пятерками»?

История про это умалчивает. Если мне моя память не изменяет — Charles Tweed.. Но то, что учили нас легко расставаться именно с премолярами (не своими понятно… пациентов) — это факт. Насколько исторический, настолько и медицинский.

Ну хорошо, придумал Tweed (или кто там еще…) с зубами расставаться в лёгкую. Понятно, придумал не из-за желания кому-то навредить. А из лучших, гуманных побуждений. Но время течет. Получены новые факты, сделаны новые открытия, накоплен большой опыт применения данной технологии. И потому, как говорят в юриспруденции, по вновь открывшимся обстоятельствам, вопрос целесообразности удаления именно премоляров требует тщательного пересмотра.

В большей степени это касается вопроса целесообразности удаления конкретно верхних премоляров. Т.к. в силу анатомо-топографических особенностей их расположения, именно удаление верхних «четверок» и «пятерок» может аукнуться для пациента большими неприятностями. Тогда как удаление нижних премоляров не приводит к таким негативным и деструктивным последствиям. В силу того, что у нижней челюсти, в отличие от верхней, другая анатомия и топография.

К чему же, каким последствиям приводит удаление премоляров?

В частности, удаление премоляров верхних. Давайте разберем этот вопрос в анатомо-физиологическом аспекте. И на конкретных клинических показаниях к лечению с удалением премоляров, которым нас, в свое время, обучали.

Для начала давайте вспомним анатомию верхней челюсти. Как она вообще устроена.

Спереди расположены две резцовые кости. Парные. Кзади от них — парные верхнечелюстные. Далее (вглубь) две нёбные. Тоже пара: правая и левая. Которые, в свою очередь, уже соединяются не с чем-нибудь, а с клиновидной (по другому основной) костью. Одной из костей основания черепа. Основания черепа! Эта кость не даром называется основной. Она, наряду с затылочной костью, играет огромную роль в осуществлении т.н. краниосакрального механизма (КСМ) или, по-другому, первичного дыхательного механизма (ПДМ), обеспечивающего нормальную функцию ЦНС и выражающегося в т. ч. в ритмичных движениях (микроколебаниях) костей черепа.

Кстати, чтобы эти микродвижения (флексия и экстензия) осуществлялись, швы, которыми соединены меж собой черепные кости (а их в черепе более двадцати) не должны быть заблокированы. Иначе никакого микродвижения, понятно, не будет. Тем паче, движения симметричного.

Когда мы «четвёрки» чаще всего удаляем? Правильно. Когда нам (вернее зубам) на челюсти места не хватает.

И зубы «в кучу». И вместо того, чтобы заняться расширением «жилплощади» (развитием челюсти) мы сокращаем число зубов. Тем самым увековечивая деформацию челюсти.

Места ведь потому и не хватает зубам, что те шесть костей верхнечелюстного комплекса (нёбные, верхнечелюстные и резцовые) находятся в компрессии, проще говоря «сплющены», спаяны друг с другом. И швы на верхней челюсти заблокированы. Никакой микроподвижности. И вместо того, чтобы швы разблокировать мы удаляем зубы. А затем что? Правильно — закрываем промежутки от удаленных зубов.

А теперь обратите внимание в каком месте расположены премоляры относительно костей верхней челюсти. И что происходит когда премоляр (чаще «четвёрка») удаляется и мы пытаемся дистализировать en mass всю фронтальную группу зубов (резцы и клыки)? Это нам только кажется, что закрывая промежутки мы двигаем только зубы: сначала клыки на место удаленных премоляров, а затем группу резцов.

А на самом деле мы перемещаем, в том числе, и резцовые кости в сторону верхнечелюстных , тем самым усугубляя блок в швах между ними и «закрепляя» деформацию. Под действием дистализируемых резцовых костей, так же кнутри (в сторону нёбных костей), движутся и верхнечелюстные кости. А под действием верхнечелюстных — нёбные. Вот такая вот «сказка про репку» получается.

А нёбные кости с чем контачат? Куда перемещаются? Правильно. В сторону клиновидной кости, так же вызывая смещения и компрессию в этой области. А клиновидная кость — это, на секундочку, одна из костей основания черепа. И нет ничего удивительного, что после лечения с удалением премоляров у пациента может возникнуть (да и возникает очень часто) совсем не стоматологическая клиника. А скорее неврологическая. Или даже психоневрологическая. Головные боли, боли в шее, миофасциальный синдром, шум в ушах, ухудшение зрения, слуха, панические атаки. А как Вы хотели? Это ж череп. И всякое непродуманное вмешательство в его структуры — чревато.

Я уж не говорю про ухудшение эстетики лица: впалые губы, щеки, выпирающие скулы, вогнутый профиль… Мы никак не связываем эти проявления с лечением у ортодонта. А на самом деле — они могут являться прямым или косвенным следствием лечения с удалением премоляров.
Все сейчас любят говорить и рассуждать про психосоматику.

Про ее причинно-следственную связь со многими и многими болезнями. Такая вот новомодная интерпретация старого расхожего выражения, что «все болезни от нервов». Ну за все болезни не скажу (я то больше по зубам и челюстям специализируюсь). Но то, что черепные (краниальные) перекосы, как раз и составляют ту самую соматическую компоненту психосоматики — это факт. Буквально, медицинский факт. И усугубляя эти перекосы непродуманным и непрогнозируемым вмешательством в анатомию черепа (особенно путем удаления и перемещения зубов) часто не сами ли мы усугубляем нездоровье пациента?

А когда еще мы любим удалять премоляры? Помните? Да при дистальной окклюзии. Когда верхние зубы в протрузии.

И вместо того, чтобы озаботится поиском причины выпирающих зубов на скелетном (проблема размера челюсти) или краниальном (проблема позиции челюсти) уровнях (а причина чаще всего именно там кроется) — мы просто удаляем верхние зубы (чаще премоляры), закрываем промежутки, пытаясь состыковать верхние зубы с нижними в сагиттальном направлении. По сути, пытаемся решить «незубные» проблемы за счет зубов (сокращения их количества). И нередко получаем вышеописанные проблемы. И даже не задумываемся иной раз, что лечение то неадекватно, не соответствует причине. Мало того, мы эту причину усугубляем.

Кстати при лечении дистальной окклюзии с помощью удаления премоляров существует и другой механизм получения неприятностей и осложнений. Не секрет, что чаще всего причиной дистальной окклюзии является более заднее от нормы положение нижней челюсти. Со всеми вытекающими… И сопутствующими… Глубокий прикус. Скошенный профиль. Снижение высоты нижней трети лица. ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) при этом находится в компрессии, т.к. головка мыщелка смещена дистально (назад). Что способствует развитию дегеративных изменений в ВНЧС.

А ВНЧС (вернее его дисфункция) — это само по себе широкое поле для разного рода нестоматологических клинических проявлений. Да что там… При дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов (ДВНЧС) клиника часто скорее психоневрологическая, нежели стоматологическая. И тому есть причина: компрессия элементов сустава, мышечный спазм, всегда сопровождающий дистальную окклюзию и ДВНЧС, ведут к неправильному перераспределению кровяного давления в черепе, натяжению твердой мозговой оболочки, раздражению нервыных окончаний. От того могут возникнуть и головные боли, шум в ушах, панические атаки.

Но об этом будет отдельный разговор. Уж больно тема серьёзная.

И все потому, что вся нижняя челюсть, повторюсь, позиционируется кзади от нормы. И очень часто эта ее неправильная задняя позиция обусловлена (и сопровождается) так же дистально расположенной верхней челюстью. Либо недоразвитием верхней челюсти в той самой премаксиллярной зоне, а стало быть ее (верхней челюсти) укорочением. И вместо того, чтобы вывести нижнюю челюсть вперед, провести декомпрессию ВНЧС, и разгрузив сустав снять симптомы дисфункции (а часто это боль!), мы пытаемся решать эту проблему на уровне зубов.

И как решаем? С помощью удаления. А удаляя премоляры, мы как раз и получаем все вышеперечисленные проблемы.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто «увековечиваем» дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто «хороним» височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг…

По поводу небольшой ценности премоляров в функциональном аспекте… Здесь тоже есть о чем поспорить.
А какие зубы осуществляют первое соприкосновение при закрывании рта? Какие зубы первыми осуществляют жевательное движение? Да именно премоляры. И это очень важные в функциональном плане зубы. И место их нахождения в челюсти — это очень чувствительная зона для всякого рода скелетных и краниальных перекосов.

ВЫВОД:

Показания к лечению с удалением премоляров все же есть. Но! Они настолько узкие, настолько специфичные и настолько редко встречаются, что мы даже не будем их обсуждать. Эти показания впору отнести скорее в разряд исключений. А исключения, как известно, лишь подтверждают правила. Потому лечение с удалением премоляров никак не может быть обычной, рутинной, повсеместной и повседневной практикой. Ортодонтам необходимо более тщательно анализировать последствия такого лечения. И более вдумчиво поводить диагностику пациентов. И тогда ряды пациентов с разного рода болевыми синдромами, перекошенными лицами, да и просто пациентов неудовлетворённых проведенным Вами лечением, будет заметно сокращаться.