en
Клиницисты не всегда могут быть уверены, что их первоначальный диагноз и оценка риска приведут к наиболее предсказуемому лечению. Функциональные диагнозы могут не всегда быть четкими или четко соответствовать одной категории. В данном случае представлена стратегия решения осложнений стоматологического лечения без увеличения риска возникновения будущих проблем у пациента. А также демонстрируются принципы планирования лечения на основе риска, а также трудности, которые могут возникнуть при попытке обеспечить успешный план восстановительного лечения.
Обзор клинического случая
У 35-летнего мужчины имеются жалобы по поводу стираемости режущих краёв верхних центральных резцов, а также был недоволен эстетикой в целом (фото 1 и 2).
Его история болезни выявила проблемы и симптомы, которые, возможно, связаны с нарушением окклюзионных взаимоотношений. Он сообщил, что коррекция была начата около 10 лет до этого, но не была завершена, так как в процессе, он испытывал все больший дискомфорт, головные боли, боль в зубах, и проблемы с челюстью. Далее он сообщил, что, сжимая зубы, или, как он сказал, «Когда я кусаю зубы вместе», он не чувствовал, что они «все касаются».
Пациент также сообщил, что за предыдущие 5 лет он заметил, что его передние зубы становятся тоньше, наблюдаются сколы, он испытывал дискомфорт, пережевывая продукты, такие как рогалики и твердый хлеб, а также жевательную резинку. Отметил, что иногда пробуждается с «осознанием» своих зубов, и когда он вынимает ночную каппу по утрам, только передние зубы находятся в контакте.
Диагноз, оценка риска и периодонтальный прогноз:
Проведенное рентгенографическое исследование свидетельствовало о потере кости менее 2 мм, а глубина периодонтальных карманов не превышала 4 мм. Небольшая рецессия и абразия присутствовали на вестибулярной поверхности зуба 2.1, которые были вызваны анатомическими особенностями, а не заболеванием. По классификации Американской ассоциации периодонтологов (AAP) был поставлен диагноз- ранний периодонтит (тип II). (глубина карманов- 3-4 мм, может присутствовать кровотечение при зондировании, локализованная рецессия, поражение фуркации I степени).
Риск: незначительный
Прогноз: хороший
Биомеханически: не отмечено кариеса или дефектов реставраций. Единственными были небольшие амальгамные реставрации на молярах, которые составляли менее одной трети окклюзионной поверхности зуба. Также отмечены несколько участков эрозии ( фото 3 ).
Риск: незначительный
Прогноз: хороший
Функционально: на вестибулярных поверхностях передних зубов нижней челюсти присутствовали фасетки стирания, а на небных поверхностях передних зубов верхней челюсти были отмечены различные выступы. Был отмечен минимальный (менее 1 мм) износ нёбно (фото 4 и 5).
Фасетки стирания сопровождаются ограничением амплитуды жевания, которая связана с умеренным функциональным риском.
Риск: умеренный
Прогноз: удовлетворительный
Средняя динамика движения отмечена как на верхней, так и на нижней губах; пациент хотел изменить цвет своих зубов. Тремы и торто-положение присутствовали.
Риск: умеренный
Прогноз: удовлетворительный
После депрограммирования с депрограмматором Койса нижняя челюсть выдвинулась вперед, подтвердив ограничение в функции. На платформе депрограмматора были отмечены следы, которые указывают на парафункцию. Деструктивный износ передних зубов (истончение) не был связан с парафункциями при боковых движениях. Несмотря на то, что парафункция не могла быть полностью устранена, активное разрушение резцов стало результатом адаптации, обычно наблюдаемом с ограничением амплитуды жевания.
Цефалометрическая запись были завершена до и после реализации протокола депрограммирования ( фото 6 ).
Несмотря на то, что цефалометрическая рентгенограмма не диагностировала или не определяла направление лечения, это было важным ориентиром для лечения и помогло подтвердить диагноз. Положение нижней челюсти после депрограммирования было значительно кпереди в сравнении с пред- и пост-депрограммированнием. Кроме того, отсчет от верхнего центрального до SN (sella-nasion) был измерен на уровне 100 градусов, а угол между ними был равен 142 градусам, что немного отклонялось от ожидаемых норм.
План лечения
Учитывая диагноз пациента и риск в четырех основных областях, выделенных выше, различные варианты лечения были тщательно оценены и отобраны с учетом информированного согласия пациента.
Фаза 1: ортодонтическая терапия
Первоначальное лечение состояло из ортодонтической терапии для коррекции торто-положения фронтальных зубов, вытягивания резцов верхней челюсти и коррекции положения нижних фронтальных зубов. Хотя положение режущего края передних зубов нижней челюсти было приемлемым, пациент предпочитал их восстанавливать. Поэтому было важно сообщить ортодонту, чтобы он не создавал никаких изменений в вертикальной плоскости. В результате лечения было установлено более благоприятное соотношение передних зубов, которое исправило ограничения амплитуды движения. Достаточное межрезцовое пространство было сохранено для постортодонтического окклюзионного уравновешивания, так и для восстановления передних зубов с минимальны препарированием зубов ( фото 7).
Этап 2: период стабилизации
6-месячный период стабилизации был рекомендован после ортодонтического лечения и до начала восстановительных процедур. В течение этого периода стабилизации пациент носил ретейнеры.
Фаза 3: депрограммирование и окклюзионное уравновешивание
После стабилизации пациент носил депрограмматор в течение 3 недель. Когда депрограммирование было закончено, не было изменений в положении нижней челюсти. Это показало, что ортодонтическая терапия создала более благоприятные условия между фронтальными зубами и нивелировала сужение. Теперь было возможно выполнить окклюзионное уравновешивание с использованием устройства депрограммирования. В конечном итоге восстановление передних зубов и изношенной структуры зуба было бы осуществлено с помощью виниров.
Этап 4: усовершенствование окклюзии
Конструкция реставраций на небной поверхности верхних резцов определялась существующими фасетками стирания, что сводило к минимуму дальнейшее уменьшение тканей ( фото 8 ).
Бугорки резцов остались нетронутыми, а вестибулярное и проксимальное препарирование производилось в основном, в эмали. ( фото 9 и 10 ).
Небольшое расстояние между верхними передними зубами, когда они были разглажены губно в ортодонтической фазе, потребовало проксимальной подготовки верхних резцов. Пространства дистальнее не были закрыты, так как пациент согласился, что они не являются эстетически значимы.
Из-за средней динамики губ пациента и риска рецессии в области 2.1 были оценены как незначительная эстетическая проблема. Поэтому шейки были подготовлены к тому, чтобы оставаться немного супрагингивально и полностью в эмали. Прозрачные фарфоровые конструкции использовались на уровне шейки, что позволило сохранить запас рельефа в соответствии с основной структурой зуба. Затем он становится почти незаметным в улыбке пациента и является идеальным способом восстановления краев супрагингивально в эстетических областях.
Нижние резцы требовали восстановления режущих краев для повторного соединения с режущими краями верхних резцов и восстановления нормального соотношения. Требуется минимальное препарирование вестибулярной поверхности, при этом окончательная реставрация воссоздает режущую часть для восстановления структуры зуба, которая была потеряна от истирания. Пришеечные поверхности оставались затронутыми только в эмали, и проксимальная обработка не требовалась. Пациент потребовал восстановления режущих краев нижних резцов для покрытия обнаженного дентина. Препарирование было завершено с помощью методики, аналогичной той, что и у нижних резцов.
Все реставрации были зафиксированы с использованием методики тотального травления и бондинга. После того, как фиксация была завершена, зубные ряды смыкались в положении центральной окклюзии. При помощи 200-µm артикуляционной бумаги проводилась коррекция взаимоотношений зубных рядов. Это помогло улучшить функцию на небных поверхностях верхних передних зубов и установить гладкий путь скольжения.
Диагностика и лечение неожиданного осложнения
В течение 3 месяцев после завершения лечения пациент вернулся со сломанным виниром на зубе 4.3 ( фото 11 ).
Он сообщил, что перелом произошел во время сна. Винир был переделан и закреплен, с дальнейшим пришлифовыванием на правой стороне пациента, чтобы уменьшить трение. Аналогичный перелом произошел снова в течение следующих 3 месяцев, снова во время сна.
Эпизодическая природа парафикса этого пациента и предоперационная форма износа на его зубном ряду служили маскировкой присутствия разрушительных сил парафунта.
Таким образом, необходимо учитывать существование периодической парафункции, который представляет повышенный функциональный риск, даже если картина истирания на зубах была связана с ограниченной амплитудой движения. Интересно, что переломы произошли во время сна. Это указывает на ночное расстройство сна, такое как парафункция, а не на дневное окклюзионное расстройство или адаптацию. Скол произошел только на самом рискованном зубе, несущем нагрузку. Однако этот зуб был покрыт фарфоровым виниром, который не мог справиться с парафункциональными силами. Противоположный нёбный бугорок получил нагрузку, где эмаль была неповрежденной. Поскольку препарировалось небольшое количество эмали, винир, а не зуб, обладал повышенным риском перелома.
Передние реставрации и зубной ряд в конечном итоге требовали защиты каппой ( фото 12 ).
С момента ношения ночной каппы на нем появились боковые борозды, подтверждающие диагноз бруксизма. За 9 лет, прошедших после завершения лечения и ношения каппы, дальнейших неудач в реставрациях не было.
Переоценка диагноза
Этот случай демонстрирует, что при неудачном восстановлении, несмотря на тщательное планирование лечения с учетом риска, переоценка диагноза и дальнейший анализ имеют решающее значение для обеспечения долгосрочного успеха. При столкновении с реставрационными сколами клиницисты должны учитывать эпизодические парафункциональные силы и управление каппой. Важно помнить, что у пациентов может быть более одного диагноза; так как в этом случае они могут иметь окклюзионное расстройство и парафункциональное расстройство.
На момент публикации риск патологии периодонта остается незначительным и прогноз хорош. Динамическое наблюдение продолжается с интервалом в 6 месяцев. Биомеханические риски не были увеличены путем ортодонтического репозиционирования, что позволило разместить минимально инвазивные, поддерживаемые эмалью реставрации, чтобы заменить отсутствующую структуру зуба. Функциональный риск при жевании был уменьшен с помощью ортодонтии. Деструктивные силы во время сна контролировались ношением каппы. Эстетический риск уменьшился с использованием фальшпатных виниров, которые обеспечивают полупрозрачную реставрационную конструкцию. Она легче воспроизводит естественность зубов с полупрозрачной зоной, чтобы скрыть край шейки.
Вывод
Этот диагностический и лечебный подход привел к успешной реставрации зубов пациента (фото 13-15).
Во время публикации окончательные реставрации продолжали оставаться эстетичными и функциональными, без вреда для полости рта. Пациент ночевал с каппой, и через 9 лет никаких переломов или сколов не было. Правильно восстановив аномалии положения зубов, вызванное дневным жеванием и ночным скрежетом, конечный результат снизил риск возникновения рецидива, и ожидается, что успешный результат будет долгосрочным.
Перевод выполнен Вишняк О.С. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Еще публикации: Прямая реставрация
