Этапы Изготовления Адгезивного Мостовидного Протеза При Нехватке Места В Зубном Ряду

Cовременные технологии адгезивного шинирования и протезирования находят все более широкое применение в клинике терапевтической стоматологии благодаря целому ряду положительных моментов. В частности, адгезивные мостовидные протезы могут изготавливаться в одно посещение и сопровождаться минимальным препарированием зубов без их депульпирования, в том числе, при наличии ортодонтической патологии.

И. К. ЛУЦКАЯ

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО

Н. В. НОВАК

д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Выбор материалов и конструкции адгезивного мостовидного протеза (АМП) зависит от размеров и локализации дефекта, состояния зубов, замыкающих дефект, окклюзионных соотношений зубных рядов. Так, отсутствие моляра предполагает использование фотополимерных композитов и сложных ленточных конструкций (2—3 отрезка ленты). При расположении дефекта во фронтальном участке зубного ряда показано моделирование АМП из высокоэстетичных фотополимеров и одного отрезка укрепляющей ленты [1—6].

Клинический пример.

Пациентка А., 35 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики вследствие удаления латерального резца верхней челюсти.

При осмотре определяется дефект зубного ряда (отсутствует 22 зуб) и смещение 23 зуба в небно-мезиальном направлении (рис. 1). На дистальной контактной поверхности левого центрального резца кариес в пределах дентина. 23 зуб, замыкающий дефект, интактный.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 1. Одиночный включенный дефект зубного ряда: отсутствует 22 зуб,
23 зуб стерт по режущему краю, смещен в мезиальную сторону.

Принято решение об изготовлении адгезивного мостовидного протеза. Пациентка получила разъяснение и подписала мотивированное согласие на проведение необходимых манипуляций. Основной работе предшествовало выполнение профессиональной гигиены и обучение индивидуальной гигиене полости рта. На подготовительной стадии осуществлялось планирование предполагаемой конструкции и выбор материалов и инструментов для работы.

Стоматологический комплект инструментов, кроме классического набора — зубоврачебное зеркало, зонд, пинцет, — включал тонкие гладилки различных размеров, штопферы округлой и грушевидной формы.

Комплект боров состоял из шаровидных алмазных инструментов диаметром 2 и 3 мм, которыми будут созданы опорные площадки для адгезивного протеза, тонких удлиненных конусовидных боров с зернистостью 100 мкм для препарирования проксимальных поверхностей, алмазных боров с зернистостью 25—50 мкм для финирования краев полости и контурирования реставрации, карбидных боров для шлифовки (с гранями от 12 до 32), а также полировочных головок, дисков и штрипсов для окончательной обработки конструкции.

Использовалась армирующая лента — ненаполненная волоконная структура с тонкими пучками волокон из полиэтилена, имеющих особое узелковое плетение, что позволяет оптимально адаптировать ее к зубам. Лента не расплетается и сохраняет свою форму при погружении ее в композитный материал. Отдаленные результаты клинического исследования эффективности шинирования с помощью армирующей ленты показывают, что за период от 42 до 96 месяцев композиты, укрепленные волокном, успешно выполняют свою функцию.

Для укрепления ленты служил наногибридный текучий композит, содержащий наномеры со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Материал характеризуется тиксотропностью (является текучим только при воздействии давления или при движении, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), обладает эффектом «хамелеона». Текучий фотополимер подходит для реставраций зубов с полостями III—V классов, инвазивного запечатывания фиссур, пломбирования полостей в молочных зубах, использования в комбинации с композитами в технике послойной реставрации.

Для моделирования отсутствующего резца применили наногибридный композит, содержащий наномеры (частички силиката циркония размером менее 100 на­­­но­­­метров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита. Доля наполнителя в составе материала доведена до 87 % по весу и 71,4 % по объему. Материал имеет высокую прочность на изгиб и в связи с этим более высокую краевую стабильность. Большая поверхностная прочность, низкий коэффициент усадки (1,57 %) обеспечивают хорошее краевое прилегание и устойчивость к нагрузке при жевании. Композит предназначен для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, эстетического пломбирования фронтальных зубов, коррекции формы и цвета зубов, шинирования, восстановления культи зуба под коронку, изготовления вкладок и виниров.

Как отмечалось ранее, техника клинического изготовления конструкции зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки на создаваемый адгезивный протез. Поскольку при отсутствии зуба во фронтальном участке зубной дуги имеется хороший доступ к рабочей области, а окклюзионная нагрузка сравнительно невысока, реставрация может быть изготовлена прямым методом: в клинике — непосредственно в полости рта пациента, с использованием одного отрезка стекловолокна.

Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Планирование подразумевает морфометрию зубов и подготовку отрезка укрепляющей ленты оптимальной длины.

Измерение параметров зуба, симметричного удаленному, необходимо для обеспечения точной подгонки конструкции, поскольку обрабатывать фиксирующую ленту в полости рта чрезвычайно сложно, а выступающие края после наложения композита срезать уже невозможно. Высота коронки оценивалась в проксимальной области от десны до режущего края (резец) и от десневого края до бокового гребня основного бугра (клык). Данный размер служит ориентиром для выбора ширины ленты. Она должна составить около 1/2 полученной высоты проксимальной стенки (ширина ленты 2 мм). Такое соотношение позволило в последующем создать ложе для армирующей ленты, не разрушая угол или гребень интактного зуба.

Из фольги вырезали полоску нужной ширины (1/2 высоты проксимальной поверхности зубов) и ориентировочной длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 4 мм) — всего 10,5 мм. Полоску оставили на пластинке до следующего этапа работы. Окончательная длина ленты будет определяться после препарирования зуба, а именно после формирования ложа для каркаса.

Измерение расстояния между «замыкающими» зубами указывает на недостаточное количество места для 22 зуба, соответственно, 5,1 мм вместо 6,5 мм, как у симметричного резца (рис. 2). Резкий наклон 23 зуба в мезиальном направлении, а также стертость режущего края нарушают равномерность зубной дуги, в связи с чем планируется изготовление винира на левом клыке. Отсутствующий зуб будет моделироваться таким образом, чтобы его дистальная поверхность «перекрывала» мезиальный край клыка. Высота планируемого зуба 8,7 мм (на 1,1 мм меньше, чем у центрального резца), ширина 6,5 мм. Подобная тактика обеспечит формирование латерального резца оптимальных размеров.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 2. Планирование конструкции:
измерены вертикальные и горизонтальные размеры 21, 22 и 23 зубов.

Одонтоскопия позволяет планировать геометрическую форму, воссоздание признаков принадлежности, а также индивидуальных особенностей 22 и 23 зубов: геометрическая форма резцов — прямоугольная; не выражена мезиальная выпуклость вестибулярной поверхности, слабовыражен признак угла коронки. Определяется значительных размеров придесневой валик у клыка и латерального резца.

Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтора. Зубы тщательно промывают струей воды. Затем производят выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами (рис. 3). Используют эталонные цвета фотополимера.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 3. На цветовой карте отмечены оттенки и степень прозрачности реставрируемых зубов.

Выбор оттенков осуществляют в условиях, ограничивающих влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик. Близкая к серому окраска стен, салфеток, исключение яркой одежды из поля зрения врача, предварительное тестирование ассистента позволяют обеспечить оптимальные условия данного этапа.

Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками симметричного 12 зуба, выбирают опаковые и эмалевые композиты для моделирования 22 резца, отмечают тип прозрачности эмали (рис. 4). Все данные заносят в специальную карту — зуб 22 в пришеечной области опак и эмалевый оттенка А3, в области экватора А2, полупрозрачный режущий край — эмалевый А2. Аналогично подбираются шприцы композита для 23 зуба (опаковый ОА3 и эмалевый А3), что позволит обеспечить симметричность окраски и типа прозрачности фронтального отдела зубного ряда.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 4. На цветовой карте отмечены оттенки и степень прозрачности реставрируемых зубов.

Для последующего укрепления ленты необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба (рис. 5). По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине ленты (2 мм); по глубине — 1—2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину проксимальной поверхности). Острые углы и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 5. На дистальной поверхности 21 и мезиальной 23 отпрепарированы площадки для адгезивного протеза.

Далее приступают к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. При помощи пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывали таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке 21 зуба, начиная от вестибулярной области в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной поверхности. Затем полоска протягивалась к зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижималась к дну отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезался таким образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полоска фольги снималась и разглаживалась, проводился контроль размеров. При необходимости осуществляется коррекция длины: если полоска оказывается поврежденной, ее определяют повторно.

Затем подготавливали отрезок ленты для создания конструкции, удерживали ее хлопчатобумажными перчатками. Специальными ножницами отрезали ленту такой же длины, как и полоска фольги. Слишком короткий отрезок ленты не позволит укрепить конструкцию, слишком длинный будет выступать за пределы площадки. Помещали ленту на чистую пластинку, под крышку, для последующего использования.

Далее обрабатывали зубы и отрезок ленты следующим образом. Отпрепарированные площадки протравливали кислотным гелем (в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе: 15 сек. — дентин; 30 сек. — эмаль) (рис. 6),промывали струей воды и просушивали обезжиренным воздухом.

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 6. Травление твердых тканей опорных зубов.

На подготовленные поверхности наносили тонкий слой адгезив-бонда (не самопротравливающего) и полимеризовали его 20 сек. Параллельно осуществляли аналогичную подготовку 23 зуба. На поверхности отпрепарированных площадок, покрытых полимеризованным адгезивом, наносили тонкий слой текучего композита и до внесения ленты оставляли неполимеризованным. Преждевременное отверждение материала на последующих этапах работы предупреждали устранением прямых лучей от светильника стоматологической установки. Подготовленную полоску ленты увлажняли адгезивом, удаляя излишки. При помощи пинцета, зонда и других подходящих инструментов ленту размещали таким образом, чтобы она закрывала дефект. Для этого при помощи пинцета увлажненный адгезивом конец ленты плотно прижимали к отпрепарированной площадке зуба, расположенного мезиально от дефекта, с нанесенным текучим композитом, после чего полимеризовали этот участок. Изгибали ленту так, чтобы она протягивалась от мезиально расположенного зуба к расположенному дистально. Второй конец ленты загибали внутрь и наружной стороной прижимали к проксимальной площадке в направлении от оральной к вестибулярной поверхности зуба (рис. 7). Проверяли, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах, и полимеризовали. Воздействию света галогеновой лампы в течение 20 сек. подвергался каждый участок ленты. Промежуточная часть конструкции готова к моделированию на ней отсутствующего зуба. (Для упрочения реставрации можно накладывать ленту в два слоя.)

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 7. Укрепленная лента.

Следующей задачей являлось реставрирование 23 зуба, которое сходно с формированием винира и требует планирования конструкции, включающего определение размеров и формы. Данная манипуляция осуществлялась ранее, до препарирования зубов, а после укрепления ленты параметры уточнялись. Оттенки композита также подбирались параллельно с оценкой цвета реставрируемого 22 зуба сразу после механической обработки поверхности зубов. Препарирование под винир 23 зуба предусматривало удаление твердых тканей на толщину 0,5—0,8 мм и осуществлялось сразу после формирования площадок для укрепления ленты на 21 и 23 резцах. Адгезивная подготовка зуба, включающая кислотное травление и аппликацию адгезив-бонда, проводилась параллельно нанесению препаратов на площадки, подготовленные под каркас. Формирование винира 23 зуба начиналось с послойного наложения композитного материала. Ближе к пришеечной области располагали опаковый слой ОА3. Формирование контуров реставрации включало соблюдение анатомической формы зубов. Сохраняли выраженность пришеечной выпуклости клыка и увеличивали высоту коронки, перемещая вершину бугра несколько вестибулярно. Эмалевыми цветами завершали реставрацию с моделированием индивидуальных признаков, в том числе рельефа конкретного зуба (рис. 9).

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 8. Изготовлен винир на 23 зуб.

Моделирование промежуточной части адгезивного мостовидного протеза напоминало формирование винира и требовало соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагали темный опаковый слой ОА3. Следующий дентинный слой светлее — ОА2, занимал большую площадь и восполнял объем дентина в зубе. Эмалевые цвета завершали реставрацию с сохранением оптимальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба (рис. 8).

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 9. Сформирован искусственный 22 зуб.

Вестибулярная поверхность гладкая, без валиков, выражена придесневая выпуклость. Протяженность контакта боковых поверхностей значительная: от вершины межзубного сосочка до режущего края. Признаки угла и кривизны коронки слабовыраженны. Режущий край ровный. Тонкий прозрачный слой распределяется равномерно по всей поверхности для воссоздания оптических свойств твердых тканей зуба. Воссоздание размеров и формы латерального резца обеспечили небольшим «перекрытием» мезиального отдела клыка дистальным углом 22 зуба.

Обработка поверхности реставрации производилась сразу после отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных дисков, головок. При этом осуществляли контроль макро- и микрорельефа. С целью предупреждения краевой проницаемости фотополимера свободные поверхности коронок зубов покрывали фторсодержащим лаком.

Завершенная работа демонстрирует эстетическую адгезивную конструкцию, замещающую отсутствующий 22 зуб, воссоздающую форму и цвет естественных зубов (рис. 10). 

этапы изготовления адгезивного мостовидного протеза
Рис. 10. Готовая работа: изготовлен адгезивный протез, воссоздан отсутствующий 22 зуб, изменены форма
и положение 23 зуба.

Cписок литературы находится в редакции.

Этапы Изготовления Адгезивного Мостовидного Протеза При Нехватке Места В Зубном Ряду обновлено: Ноябрь 3, 2016 автором: Алексей Василевский