Алгоритм Ультразвукового Исследования Височно-Нижнечелюстного Сустава У Пациентов С Окклюзионно-Суставными Проблемами

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — группа заболеваний, занимающих по распространенности первое место среди патологических процессов ВНЧС. Визуализация и объективная оценка ВНЧС необходимы для определения клинических предполагаемых нарушений структуры и функции сустава . Роль классического рентгенологического исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур.
В. А. ФАНАКИН

к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития России (Челябинск)

М. Е. ДУБРОВИНА

к. м. н., врач ультразвуковой диагностики Челябинской областной детской клинической больницы

При традиционных рентгеновских методах исследования диск не обладает контрастностью и не поддается визуализации . Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса .

Широко используемая в современной клинике рентгеновская компьютерная томография позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. На сегодняшний день наиболее точное описание положения диска и мягкотканных компонентов сустава обеспечивает магнитно-резонансная томография (МРТ), но этот вид исследования имеет ограниченное применение по ряду причин.

Цель: разработать алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии с использованием специального устройства — позиционера ультразвукового датчика для дальнейших исследовательских работ, посвященных оптимизации лечения пациентов с окклюзионно-суставными проблемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Опираясь на результаты ранее проведенных исследовательских работ, мы попытались использовать полученный опыт для повышения точности измеряемых параметров анатомических элементов ВНЧС у пациентов с окклюзионно-суставными проблемами. С целью более точного воспроизведения выполняемых ультразвуковых сканов, для контроля положения отдельных костных и мягкотканных элементов сустава во время и после ортопедического лечения нами было предложено устройство для позиционирования ультразвукового датчика (патент на изобретение № 2336023).

Оборудование: использовался аппарат УЗИ с линейным датчиком 7,5—14 МГц, устройство для позиционирования ультразвукового датчика.

Методика: средствами УЗИ производилась визуализация головки, мениска, капсулярно-связочного и мышечного аппарата ВНЧС. Выделялись морфологические элементы, производилось определение размерных величин, определялась относительная эхогенность тканей, производилось сравнение аналогичных параметров обоих суставов, оценивалось функционирование сустава и отдельных его элементов в динамике.

Основные положения датчика в ходе исследования ВНЧС:

  1. Под углом 30—60º к Камперовской горизонтали. Используется при исследовании сустава в положении привычной окклюзии (рис. 1).
  2. Вертикальное (под углом 90º к Камперовской горизонтали). Используется для исследования переднего и заднего полюсов суставной головки и определения ширины переднелатерального и заднелатерального отдела суставной щели (рис. 2).
  3. Горизонтальное (параллельно Камперовской горизонтали). Используется при изучении латеральной крыловидной мышцы (рис. 3).
126-1
Рис. 1. Положение ультразвукового датчика под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.
Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали.
Рис. 2. Вертикальное положение ультразвукового датчика под углом 90º к Камперовской горизонтали.

 

Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали.
Рис. 3. Горизонтальное положение ультразвукового датчика параллельно Камперовской горизонтали.

Алгоритм сонографического изучения височно-нижнечелюстного сустава.

Первичный анализ сонографического изображения сустава: в положении привычной окклюзии достигается наилучшая визуализация элементов сустава путем использования вышеописанных сканов. Сочетание полученных с помощью специального устройства-позиционера индивидуально подобранных углов наклона датчика протоколируется с целью обеспечения возможности сопоставления результатов в ходе повторных исследований сустава при аналогичных положениях датчика. Предлагаемое устройство существенно уменьшает проекционное несоответствие сонограмм, полученных в разное время, а также увеличивает диагностическую ценность метода.

ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ

  • В закрыто-ротовом положении:
  1. Оцениваются размеры и форма суставной головки (полукруглая, уплощенная, неправильной формы); относительная эхогенность верхней границы головки, соответствующей области кортикальной пластинки. Повышенная эхогенность говорит о наличии субхондрального склероза. Неровная граница говорит о наличии остеофитов. Прерывистая граница — о частичном разрушении кортикального слоя (остеоартроз) (рис. 4).
  2. Определяются границы и форма суставного диска (овальная, вытянутая, двояковогнутая, неправильной формы). Оценивается сонографическая плотность, определяется толщина в трех измерениях (в переднем отделе, в средней части, в заднем отделе) (рис. 4).
  3. Определение положения суставного диска относительно суставной головки: нормальное, смещение кзади, смещение кпереди, латеральное смещение.
  4. Проводится измерение латерального капсульно-мыщелкового пространства (между капсулой сустава и верхнелатеральной поверхностью головки сустава) (рис. 4).
  5. Проводится измерение заднелатерального капсульно-мыщелкового пространства (рис. 5). На заднелатеральной поверхности головки сустава могут быть видны остеофиты.
  6. Проводится измерение заднего капсульно-шеечного пространства (рис. 6). Увеличение этого расстояния до 2,77±0,86 мм говорит о скоплении жидкости в полости сустава.
  7. Проводится оценка размеров, структуры и эхогенности биламинарной зоны (рис. 6).
  8. Проводится измерение переднелатерального отдела суставной щели (рис. 7).
  9. Измеряется толщина суставной капсулы.
Рис. 4а. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.
Рис. 4а. Скан под углом 30—60º к Камперовской горизонтали.
Рис. 4б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс.
Рис. 4б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. Г в-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Тень от бугорка мыщелкового отростка. НХК — надкостнично-хрящевой комплекс.
Рис. 5а. Фронтальный скан кзади от головки.
Рис. 5а. Фронтальный скан кзади от головки.

 

Рис. 5б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.
Рис. 5б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.
Рис. 6а. Капсульно-шеечное пространство.
Рис. 6а. Капсульно-шеечное пространство.

 

Рис. 6б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.
Рис. 6б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д з.-лат. — заднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. з.-лат. — заднелатеральный фрагмент капсулы. КМП з.-лат. — заднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г з.-лат. — заднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Бил. з. — биламинарная зона. НЧ зад. К В — задний край ветви нижней челюсти.
Рис. 7а. Фронтальный скан кпереди от головки.
Рис. 7а. Фронтальный скан кпереди от головки.

 

Рис. 7б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы. Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти.
Рис. 7б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. Д пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент суставного диска. Кап. пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент капсулы. Пер-лат. КМП — переднелатеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г пер.-лат. — переднелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Сух. ЛКМ (а и б) — сухожилия латерально крыловидной мышцы. Выр. дорс. К — дорсальный край вырезки нижней челюсти.
  • В положении максимально открытого рта:
  1. Оценивается положение головки в этой фазе относительно вершины суставного бугорка (не доходя вершины, на вершине, за вершиной) (рис. 8).
  2. Положение суставного диска относительно головки (над диском, перед диском, за диском).
Рис. 8а. Траектория движения головки.
Рис. 8а. Траектория движения головки.
Рис. 8б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта.
Рис. 8б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Д лат. — латеральный фрагмент суставного диска. Кап. лат. — латеральный фрагмент капсулы. КМП лат. — латеральное капсульно-мыщелковое пространство. Г в.-лат. — верхнелатеральный фрагмент головки мыщелкового отростка. Стрелка повторяет траекторию движения головки мыщелкового отростка при открывании рта.
  • Анализ сонограммы в фазах открывания и закрывания рта:
  1. Наличие реципрокного щелчка и локализация места его возникновения (в пределах, за пределами суставной ямки).
  2. Амплитуда подвижности головки (рис. 8).
  • Измерение толщины латеральной крыловидной мышцы (рис. 9).
Рис. 9а. Латеральная крыловидная мышца.
Рис. 9а. Латеральная крыловидная мышца.
Рис. 9б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы.
Рис. 9б. КЖ — кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система. ОКУ — околоушная слюнная железа. ЖМ — жевательная мышца: а — поверхностная часть, б — глубокая часть. Лат. КМ — латеральная крыловидная мышца: а — верхняя головка, б — нижняя головка. Сух. верх. гол. ЛКМ — сухожилие верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Сух. ниж. гол. ЛКМ — сухожилие нижней головки латеральной крыловидной мышцы.

Визуализируются суставной и венечный отростки, латеральная крыловидная мышца. Измеряется поперечный размер латеральной крыловидной мышцы в наиболее широкой части.

  • Оценка симметричности визуализируемых элементов сустава с обеих сторон.

В ходе исследования суставов определяется наличие или отсутствие признаков патологических изменений, в частности, внутренних нарушений ВНЧС. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. В случае необходимости проводится дополнительные рентгенологические методы обследования или МРТ.

ВЫВОД

Согласно полученным нами данным наблюдений в динамике, алгоритм ультразвукового исследования ВНЧС значительно оптимизирует лечение пациентов с окклюзионно-суставными проблемами по сравнению с другими методами:

  1. Отсутствие противопоказаний к использованию, в том числе многократному использованию.
  2. Исключение лучевой нагрузки.
  3. Высокая информативность результатов исследований в статике и динамике.
  4. Доступность в каждом лечебном учреждении.
  5. Более комфортный для пациента.

http://dentalmagazine.ru/

Алгоритм Ультразвукового Исследования Височно-Нижнечелюстного Сустава У Пациентов С Окклюзионно-Суставными Проблемами обновлено: Декабрь 8, 2016 автором: Валерия Зелинская