Клиническое Лечение Рецессии Десны

Лунки удаленных зубов 3 типа представляют собой уникальную проблему, поскольку обладают рецессией десны- потерю твердой и мягкой ткани. Когда ситуация требует удаления зуба и заменой его на имплантат, стратегия лечения включает в себя позиционирование небных имплантатов, а также правильное реставрационное управление контуром, чтобы компенсировать дефект рецессии десны, тем самым позволяя тканям десны заживать в правильном трехмерном положении. В этой статье описывается случай с пациентом с невосстановимым правым центральным резцом верхней челюсти с внутренней резорбцией. Он демонстрирует использование немедленной имплантации с временной восстановительной терапией в клинических ситуациях рецессии 3 типа.

В стоматологической литературе опубликованы несколько классификаций лунок; однако в 2007 году был найден простой подход к лечению передних зубов верхней челюсти, который классифицировал наличие или отсутствие губной костной пластинки и связанных с ней мягких тканей.

В соответствии с этой системой классификации лунки типа 1 были идентифицированы как неповрежденные; все твердые и мягкие ткани присутствовали. Лунки типа 2 были идентифицированы как имеющие сохраненную мягкую ткань, но часть губной костной пластинки отсутствовала, что свидетельствует о дентальвеолярном зияющем дефекте. Лунки типа 3 были классифицированы как рецессия, где мягкие и твердые ткани отсутствовали. Эта система классификации отличалась эстетическим риском при лечении с использованием имплантата в эстетической зоне. Были опубликованы другие классификации, включающие потерю межзубных тканей, что является отдельным клиническим сценарием.

Лечение рецессии десны

Лечение рецесси десны 1го типа или интактных лунок с немедленной заменой показало результаты в отношении выживаемости имплантатов, остеоинтеграции и эстетики с момента его введения в стоматологию в 1998 году. Положение и диаметр имплантата являются критическими факторами при поддержании буккального расстояния для формирования новой губной пластины. Трансплантация твердых тканей в сочетании с немедленной имплантацией и временным восстановлением важна для предотвращения рецессии десны, сужения буккального гребня и обеспечения положительных эстетических результатов.

Клинические ситуации 2-го типа представляют большие проблемы в лечении, потому что есть частичное или полное отсутствие губной кости.  К лункам типа 2 следует относиться осторожно, поскольку риск возникновения промежуточной рецессии всегда присутствует, особенно в эстетической зоне. Размер и степень ранее существовавшего дефекта являются определяющими факторами в клиническом и эстетическом успехе. Несколько авторов предложили клинические методы для регенерации зияющих дефектов, обнаруженных при рентгенографическом обследовании, с использованием различных методов и материалов трансплантата, с или без барьерных мембран; однако все они защищали и применяли безлоскутный хирургический подход. Ключевыми клиническими детерминантами для достижения прогнозируемого результата являются первичная стабильность имплантата и удержания трансплантата с временной коронкой или обычным заживлением вне окклюзии.

Лунки 3-го типа представляют собой другой сомнения, потому что они уже обладают рецессией десны, указывающей на потерю твердой и мягкой ткани. Рецессия десны часто ассоциируется с тонким периодонтальным фенотипом, абразией шейки или эрозией, или неправильным расположением зубов. Чрезмерное губное положение зубов также часто является причиной рецессии и может быть устранено путем изменения положения зуба посредством ортодонтии. Однако, когда зубы требуют удаления и замены на имплантат, стратегия лечения включает в себя позиционирование небных имплантатов, а также правильное реставрационное управление контуром, чтобы компенсировать дефект рецессии, тем самым позволяя тканям десны заживать в правильном трехмерном положении.

В этой статье описывается случай с пациентом с невосстановимым правым центральным резцом верхней челюсти с внутренней резорбцией.

Обзор клинического случая

У 26-летней девушки имеются виниры на зубах с 1.2 по 2.2, причем режущий край зуба 1.1 находится апикальнее режущего края зуба 2.1 ( фото 1 ).

Несмотря на то, что у пациента была высокая линия улыбки, она была обеспокоена несоответствием режущих краев и неэстетичной архитектоникой десны из-за неправильного расположения зуба в вертикальном и буккальном направлениях ( фото 2 ).

Раннее проведенной ортодонтическое лечение с целью перемещения зуба 1.1 в зубную дугу оказалось бесполезным. Зуб, возможно, был анкилозирован в результате травмы ( фото 3 ).

Рентгенографическое исследование зуба 1.1 выявило внутреннюю резорбцию корней ( фото 4 ).

Зуб был удален очень осторожно минимально инвазивным, атравматичным способом( рис. 5 ).

При удалении зуба очаг резорбции был выявлен на небной поверхности корня( фото 6 ).

Глубина вживления имплантата была выбрана по отношению к середине гребня кости, примерно на 3 мм от свободного края десны ( фото 7 ).

Кроме того, имплантат был помещен нёбно – в правильное положение зуба, — чтобы управлять надлежащим контуром при временном замещении.

Ключом предсказуемого лечения дефекта 3 типа является высота небных тканей, которые в этом случае находятся в корональном положении и согласуются с прилежащими межзубными тканями ( фото 8 ).

Акриловая десневая втулка или оболочка была изготовлена ​​и измельчена из предварительно изготовленного блока полиметилметакрилата с использованием цифрового файла CAD / CAM. Затем втулку присоединяли на предварительно изготовленный абатмен с использованием автополимеризующейся акриловой смолы (Super-T, American Consolidated Manufacturing) для создания временной конструкции с винтом ( фото 9).

Правильный пространственный контур был создан при предварительной реставрации, чтобы позволить вестибулярному десневому краю перейти ближе к поверхности зуба( фото 10 ).

После предварительной реставрации и ее удаления к имплантату был прикреплен титановый абатмент, позволяющий помещать в щель между десневым краем и структурой минерализованный губчатый аллотрансплантат (Puros®, Zimmer Biomet). Двухзонная техника использовалась для трансплантации не только костной зоны (небной до лабиальной кости), но и зоны мягких тканей (мягкие ткани вокруг имплантата) ( фото 11 ).

После удаления абатмента была фиксирована временная коронка, с целью защитить трансплантат в течение 4-6-месячной стадии заживления. Восстановительный контур временной реставрации был значительно ниже исходного расположения зуба перед экстракцией ( фото 12 ).

Это позволило тканям мигрировать в более небное и режущее положение, чтобы восстановить правильное положение десневой края после 3 недель заживления ( фото 13 ).

Кость и мягкие ткани созревали вокруг имплантата и временной коронки; через 5 месяцев заживление мягкие ткани приобрели отличную форму и объем ( фото 14).

По мнению авторов, созревание тканей сильно недооценено в общем процессе достижения эстетического успеха использования имплантатов, помещенных в лунки удаленных фронтальных зубов. По их опыту, твердые ткани требуют 6 месяцев, а мягкие ткани 3 месяца для созревания.

Временная коронка была снята после 5 месяцев заживления. ( фото 15 ).

Был снят оттиск с области имплантата, и для восстановления профиля мягких тканей использовалась цветная смола (Pattern Resin ™, GC America) ( фото 16 ).

Для переноса пространственного положения имплантата использовали поливинилсилоксановый материал (Flexitime®, Heraeus Kulze). Аналог имплантата помещали в оттиск, была создана гипсовая модель, позволяющая создать окончательную реставрацию на винтовой фиксации.

Металлокерамика была выбрана в качестве окончательного материала из-за ее оптимальной прочности и эстетики в отношении окончательной реставрации на винтах (  фото 17 ).

Этот материал позволил обеспечить надлежащий поддесневой контур, сохраняя при этом максимальную прочность реставрации. Золотое покрытие из сплава благородного металла также улучшало эстетический результат в отношении цветового тона десны ( фото 18 ).

Окончательная реставрация с винтом была зафиксирована в соответствии с рекомендацией изготовителя по предварительной установке винтов.

Через год после операции контур ткани и тонус десны в области зуба 1.1 отлично сочетаются с соседними зубами ( фото 19 ).

Кроме того, периапикальная рентгенография показала хороший уровень кости ( фото 20 ).

Имплантация и временная реставрация

Использование немедленной имплантации и временной реставрации в клинических ситуациях типа 3 (рецессия) может привести к прогнозируемым эстетическим результатам. Диагностическими маркёрами успеха являются: (1) ранее существовавшее вестибулярное положение зубов; (2) безлоскутное замещение зуба небными тканями на определенном уровне; (3) размещение небных имплантатов; (4) двухзонная костная трансплантация; (5) предварительное восстановление места вне функции; и (6) правильное заживление тканей в течение 4-6 месяцев.

Перевод выполнен Вишняк О.С. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Рекомендации:

1. Elian N, Cho SC, Froum S, et al. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(2):99-104.
2. Funato A, Salama H, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(4):313-323.
3. Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(9):1107-1114.
4. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(1):31-39.
5. Block MS, Mercante DE, Lirette D, et al. Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations.J Oral Maxillofac Surg.2009;67(11 suppl):89-107.
6. El-Chaar ES. Immediate placement and provisionalization of implant-supported, single-tooth restorations: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent.2011;31(4):409-419.
7. Tarnow DP, Chu SJ. Human histologic verification of osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extraction socket with excessive gap distance without primary flap closure, graft, or membrane: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent.2011;31(5):515-521.
8. Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(7):524-534.
9. Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, et al. Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change – a retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent.2014;34(3):323-331.
10. Chu SJ, Salama MA, Garber DA, et al. Flapless postextraction socket implant placement: part 2. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on peri-implant mucosal tissue height and thickness – a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(6):1-10.
11. Chu SJ, Sarnachiaro GO, Hochman MH, Tarnow DP. Subclassification and clinical management of extraction sockets with labial dentoalveolar dehiscence defects. Compend Contin Educ Dent.2015;36(7):516-525.
12. Kan JY, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada JL. Effects of the facial osseous defect morphology on gingival dynamics after immediate tooth replacement and guided bone regeneration: 1-year results. J Oral Maxillofac Surg.2007;65(7 suppl 1):13-19.
13. da Rosa JC, Rosa AC, da Rosa DM, Zardo CM. Immediate dentoalveolar restoration of compromised sockets: a novel technique. Eur J Esthet Dent. 2013;8(3):432-443.
14. Sarnachiaro GO, Chu SJ, Sarnachiaro E, et al. Immediate implant placement into extraction sockets with labial plate dehiscence defects: a clinical case series. Clin Implant Dent Relat Res.2016;18(4):821-829.
15. Tripodakis AP, Gousias H, Mastoris M, Likouresis D. Five-year volumetric evaluation of periodontally compromised sites restored by immediate implant restorations. Int J Periodontics Restorative Dent.2016;36(5):645-653.
16. Weisgold AS. Contours of the full crown restoration.Alpha Omegan.1977;70(3):77-89.
17. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold AS, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour.Int J Periodontics Restorative Dent.2010;30(4):335-343.
18. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants.2009;24(suppl):186-217.
19. Steigmann M, Monje A, Chan HL, Wang HL. Emergence profile design based on implant position in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(4):559-563.
20. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32(3):261-267.
21. Chu SJ, Hochman, MN, Tan-Chu JH, et al. A novel prosthetic device and method for guided tissue preservation of immediate postextraction socket implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(suppl 3):s9-s17.
22. Gallucci GO, Grütter L, Nedir R, et al. Esthetic outcomes with porcelain-fused-to-ceramic and all-ceramic single-implant crowns: a randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):62-69.
23. Ishikawa-Nagai S, Da Silva JD, Weber HP, Park SE. Optical phenomenon of peri-implant soft tissue. Part II. Preferred implant neck color to improve soft tissue esthetics. Clin Oral Implants Res. 2007;18(5):575-580.

http://aegisdentalnetwork.com/