Цель статьи.

Попытка полного освещения свойств и тактики применения этилен диамин тетраацетата натрия, ЭДТА, в эндодонтической практике.

Трудно сегодня представить работу врача-стоматолога без ЭДТА, растворы и гели на основе ЭДТА применяются при обработке корневых каналов, если вам интересна эта тема, более подробно о самых сложных аспектах работы с корневыми каналами вы можете узнать на курсе от Итальянской школы эндодонтии, очень много полезной информации с клиническими случаями.

Мифы и легенды эндодонтии. ЭДТА.

Когда общаешься с коллегами, лично, в сети или на лекциях, очень часто встречаешься с вопросами и мнениями об ЭДТА, начиная от рекомендаций, заканчивая самыми нелепыми домыслами и мифами. Хотелось бы их для начала перечислить, а потом приступить к подробному разбору каждого из них «по пунктам».

Итак:

Итак:

  1. ЭДТА в стоматологии – это кислота, она может быть заменена другими слабыми кислотами – лимонной, малеиновой и т.д.
  2. ЭДТА не обладает антисептическими действиями – ее применение необязательно.
  3. ЭДТА помогает обнаружить устья корневых каналов. Тампон с ЭДТА можно оставлять на сутки (двое, трое), если обнаружить каналы не удалось.
  4. Гели на основе ЭДТА размягчают дентин и облегчают работу инструментов в канале, используются как любриканты, чтобы не сломать инструмент.
  5. ЭДТА снимает смазанный слой.

По популярности можно распределить пункты в обратном порядке, но тогда сложнее будет описывать, перескакивая с начала в конец и наоборот.

1.ЭДТА в стоматологии – это прежде всего нейтральная соль.

Изначально этилен диамин тетрауксусная кислота (ЭДТУ) представляет собой четырехосновную кислоту с четырьмя ацетатными кислотными группами. Но в виде кислоты она не применяется в силу крайне низкой концентрации насыщенного раствора, всего 0,02%.

эдта

Как известно, препараты, применяемые в эндодонтии, имеют концентрацию 17%, чистая кислота раствор такой создать не может. Поэтому применяются ее соли — этилен диамин тетра ацетаты (ЭДТА). Растворение этими солями минеральных компонентов дентина обусловлено не кислотными взаимодействиями, а комплексообразованием. В основе данного процесса лежит встраивание иона многовалентного металла внутрь молекулы соли, за счет шести ионных связей. При этом кислотные радикалы не участвуют в механизме. То есть соль ЭДТА с любым замещением способна отнимать кальций из гидроксиапатита дентина – будь то натриевая соль, динатриевая или тетранатриевая соли.

эдта эндодонтия

Если взглянуть на таблицу растворимости, становится понятно, что в торговых марках препаратов для стоматологии используется тринатрий- тетранатрий ЭДТА или их смесь.

Все они имеют одинаковую комплексообразующую активность и нейтральную (со сдвигом в щелочную) реакцию pH.

Далее будем их называть одной аббревиатурой – ЭДТА.

Описываемое соединение нашло широкое применение в промышленности – оно используется для выделения ионов металлов, к примеру, для выделения урана из урановых руд (уранаты ЭДТА – единственный нерастворимый комплекс).

эдта эндодонтия

В аналитической химии – так называемая комплексонометрия солей.

В очистной деятельности ЖКХ – для очистки котлов и труб от накипи и окислов металлов.

В медицине и консервации — ампульный консервант для многих препаратов (связывает ионы металлов, выделяющихся из стекла ампул).

В токсикологии – вводятся внутривенно, как антидоты, при отравлении тяжелыми металлами и радионуклеидами.

И нигде ЭДТА не применяется как кислота, только в виде солей. В силу нейтральной реакции среды и способности отнимать ионы многовалентных металлов из любой сильной соли или оксида (например ЭДТА отнимает железо из любых оксидов – Fe2О3, FeO2 – ржавчины), но невозможности взаимодействия с чистыми металлами, во многих ситуациях, включая эндодонтию, заменить слабыми кислотами ЭДТА нельзя.

2.ЭДТА все-таки обладает антисептическим действием.

В силу возможности отбирать кальций практически из любых структур его содержащих, ЭДТА способен отнимать кальций из хитина – основного компонента клеточной стенки грибов. Благодаря чему обладает выраженным фунгицидным действием в отношении Candida albicans и Aspirgillus nigrum, которые часто являются эндопатогенами. В отношении остальной микрофлоры антисептического действия данные соли не проявляют.

Предварительные выводы

Растворы ЭДТА можно успешно применять для хелатной деминерализации стенок каналов, дебриса, элементов смазанного слоя. Для обработки канала, в случае подозрения на наличие гирбковой флоры (зуб был открытым), не боясь цитотоксического действия, в случае попадания ЭДТА в периапикальные ткани или на слизистую десны.

3.ЭДТА не может помочь выявлению устьев корневых каналов.

Во-первых – часто устья каналов, витальных и невитальных, покрыты органическими составляющими живой или некротизированной пульпы, что для ЭДТА — непреодолимое препятствие. В сложных случаях кальцификации коронковой полости зуба, устья закрыты массивными козырьками дентина. ЭДТА, вне зависимости от концентрации, после экспозиции в 5 минут разрушает минерализованный слой дентина всего на 20-30 микрометров, при экспозиции в 30 минут – 30-40 микрометров, при экспозиции 24-48 часов – 50 микрометров, дальше прогресса не происходит, в результате насыщения хелата. Таким образом, оставленный на сутки тампон с ЭДТА «съест» дентин всего на 0.05мм, что точно не будет способствовать визуальному или тактильному выявлению устьев корневых каналов.

Чаще всего подобное утверждение обусловлено свежестью взгляда доктора на ситуацию дна полости зуба спустя сутки – двое. Через два дня мы уже забываем, как и по какому стереотипу или ориентиру искали вход в канал в прошлый раз, и начинаем выполнять поиск чуть иначе, неожиданно для себя, находя искомое. В итоге связывая это с «чудодейственным открытием устьев ЭДТА».

4.Гели на основе ЭДТА облегчают работу инструментов.

Дело в том, что первым гелем на основе ЭДТА был Rc-prep, имевший состав (да и имеющий) – 15% ЭДТА, 10% перекиси карбамида, полиэтиленгликоль (гелеобразователь). Он был предложен в 1968 году для облегчения работы в каналах РУЧНЫМИ инструментами.

Он работает и за счёт хелатирования поверхности стенки канала (размягчения слоя в 1-2 микрона), и в процессе ручного файлинга облегчает работу.

Скорость вращения ручного инструмента, в среднем, — половина оборота в несколько секунд. Очень низкая. Мы работаем пальцевыми файлами крайне медленно, а процесс хелатного размягчения очень медленный. ЭДТА из гелей успевает подействовать на стенку, и размягчить ее, пока мы там крутим.

А теперь представьте, что скорость работы файла возросла в сто раз, до 300 оборотов в минуту. Мы перешли к механическим никельтитановым инструментам. Скорость обработки стенки гранями роторного инструмента превышает скорость хелатирования кальция ЭДТА. В итоге в густой гель между лезвиями инструмента набивается стружка, резко увеличивая торсионную нагрузку на файл.

Сначала заметили резкий рост торсионной нагрузки при применении гелей. Потом только изучили. Оказалось, что по законам гидравлики, в размерности корневых каналов и скорости работы роторных инструментов (длина 10-15мм, диаметра 0.2-0.4мм, вращение режущей кромки 250 оборотов/минуту и выше) любая жидкость дает лубрикацию большую, чем любой гель, вне зависимости от химической формулы.

Любые роторные никельтитановые инструменты в среде вязкого геля набирают опилки на грани быстрее и опаснее, чем в любой жидкости, даже если она не имеет хелатирующих свойств. Например, в растворе гипохлорита.

К тому же есть и отрицательный момент – инструменты из Ni-Ti сплавов имеют память формы, и из-за невозможности сохранить изгиб, всегда стремятся распрямиться. Каждый раз, обрабатывая ЭДТА канал и потом проходя роторным инструментом, мы заставляем инструмент срезать дентин агрессивнее, провоцируя транспортацию канала.

Промежуточный вывод.

Работа вращающимися никельтитановыми инструментами с промыванием ЭДТА или внесением его в виде геля не улучшает скольжение, а, наоборот, усиливает забивание граней и может привести к торсионной перегрузке или поломке. В то же время увеличивается риск транспортаций, спрямлений и даже стрип-перфораций в канале.

5. ЭДТА удаляет смазанный слой.

Это не заблуждение, а просто искажение правды. ЭДТА ПОМОГАЕТ снять смазанный слой.

А давайте для начала разберемся, что же такое этот смазанный слой.

Смазанный слой – условное название в эндодонтии, обозначающее поверхность, повергшуюся механической обработке, и на которой в результате трения инструмента образовалась особая структура из продуктов трения/резания дентина.

эдта эндодонтия

Вспомним структуру смазанного слоя – он состоит из двух (по другим данным из трех) подслоев. Поверхностно – собственно смазанный слой, на поверхности и в толще он состоит из поломанных кристаллов гидроксиапатита, чуть глубже минерализованные кристаллы перемешиваются с коллагеном дентина (витальный случай) и элементами биопленки, погибшими и живыми микроорганизмами. Под основным слоем залегают так называемые «смазанные пробки» – только минерализованные компоненты осколков кристаллов гидроксиапатита.

Условно – смазанный слой состоит из:

  1. Минерализованного
  2. Органического
  3. Снова минерализованного

Слоев, каждый из которых имеет по 1-2 нанометра толщины. ЭДТА может растворить только минерализованную составляющую, при условии, что каждый слой является барьером. То есть, воздействуя хелатирующим агентом ЭДТА, мы растворяем только поверхностную минерализованную часть смазанного слоя, оставшаяся органика для ЭДТА – барьер.

Вывод – для удаления смазанного слоя нам нужны два вещества – убирающее минерализованный гидроксиапатит и растворяющее органику любого рода. Приходим к тому, что для удаления смазанного слоя нам нужна целая последовательность воздействий двумя реагентами – сначала ЭДТА (убираем минерализацию верхней части), потом гипохлорит натрия (убираем порванный коллаген, остатки пульпы, микробов, матрикса биопленки), и остается только минерализованный слой смазанных пробок в трубочках – снова ЭДТА.

Таким образом ЭДТА не удаляет смазанный слой. Если вы работали инструментами в гипохлорите и в конце промыли ЭДТА, считая, что убрали это образование, к сожалению, нет. ЭДТА является ВАЖНЕЙШИМ КОМПОНЕНТОМ ПРОЦЕДУРЫ удаления смазанного слоя, но без определенной последовательности, в одиночку, он бессилен.

Можно часто услышать, что «я пользуюсь в процессе обработки ЭДТА (Rc-prep, rc-cream, glyde) – у меня смазанный слой НЕ ОБРАЗУЕТСЯ.» Огорчу, но образование структуры смазанного слоя – это результат физики трения, он не зависит от наличия или отсутствия хелатов или любрикантов. Даже если ЭДТА в момент резки дентина машинным инструментом (что противопоказано и небезопасно) присутствует в канале, он никак не может убрать органический компонент из коллагена и микробов, а под ними будут и пробочки.

Есть еще один многозначительный момент. В процессе любой инструментальной обработки образуется не только смазанный слой дентина, но и обильное накопление дентинный опилок, дебриса и мешанины из органики в анатомически трудных частях любого канала.

Удалить опилки, напрессованные роторным инструментом из анатомических ответвлений можно только при помощи ультразвуком-активированной ирригации. Процедура, как в случае со смазанным слоем – ЭДТА – ГИПОХЛОРИТ – ЭДТА – ГИПОХЛОРИТ. Гипохлорит активируется, ЭДТА нет. Это позволяет очистить дебрис и опилки в тех зонах, куда ультразвук не может добраться – например за изгиб, в области за первым изгибом двойного изгиба, в подавляющем большинстве изогнутых каналов или каналов зубов со сложной анатомией. Еще больше полезной актуальной информации о подходах лечения в современной эндодонтии, в том числе о применении ультразвука на Новом авторском курсе Арнальдо Кастеллуччи .

Когда мы БУДЕМ снимать смазанный слой.

1. Работа в инфицированных каналах в одно посещение.

Если мы хотим ирригантами отмыть инфицированный канал (это не сложно – анатомический канал, без скрытой анатомии) и запломбировать в одно посещение. Как только мы закончили инструментальную обработку – мы сделаем процедуру снятия смазанного слоя (ЭДТА- Гипохлорит-ЭДТА), после чего мы будем мыть канал с разными методами ирригации. Смысл – открыть все истмусы, убрать опилки, открыть дентинные трубочки, чтобы все это максимально промыть гипохлоритом и максимально плотно запломбировать. Мы снимаем смазанный слой до активной фазы ирригации.

2.Работа в инфицированных каналах в два посещения с введением гидроокиси кальция на 2- 3-недели.

Мы снимаем смазанный слой в конце первого посещения, после инструментальной обработки, до внесения гидроокиси кальция. Наша цель – максимально освободить всю анатомию канала, дентинные трубочки, чтобы нарастание pH от гидроксида кальция было максимально быстрым. Снятие смазанного слоя улучшит действие гидроокиси, ускорит нарастание щелочной среды в дентине.

3. Работа в неинфицированных каналах в два посещения, с внесением гидроокиси кальция.

Да, многих этот пункт удивит. Дескать, если неинфицированный первичный случай, зачем там гидроокись, мы можем сделать все в один раз… Сожалею, но опыт показывает редкие случаи, когда не можем. Самое простое – сложноанатомический си-шейп. Вы все обработали, но вдруг обнаружили еще один канал или ответвление, а время на исходе. Обработать си-шейп, снять смазанный слой, положить гидроокись кальция и оставить даже на неделю, на то время, пока кальций не окажет антисептического эффекта (2-3 недели), растворит в просвете стерильную органику. Если ожидаете хорошего растворения и органиолитической работы кальция – снимите перед его внесением смазанный слой по схеме – ЭДТА, Гипохлорит, ЭДТА.

4.Витальные случаи, которые мы лечим в одно посещение, но с предположительно сложной анатомией.

Нам надо удалить дебрисовые пробки в каналах co сложной анатомией, из истмусов, перешейков, плавников. С помощью процедуры удаления смазанного слоя мы можем улучшить ирригацию и прогноз лечения неинфицированных случаев co сложной анатомией.

5.Витальные случаи с простой анатомией.

Мы категорически не удаляем смазанный слой. Это одноканальные или двуканальные зубы с неискривленными каналами, крупными прямыми каналами, где нет статистической вероятности проявлений сложной или атипичной анатомии. В простых ровных несложных каналах смазанный слой будет наоборот выступать барьером, на случай ошибок работы и случайного инфицирования каналов. Но все равно, от открытого зуба это не спасет.

Если вам понравилась эта статья и вы бы хотели владеть всеми тонкостями эндодонтического лечения, знать факторы, влияющие на его прогноз, обратите внимание на онлайн-курс Шимона Фридмана.

http://dentalmagazine.ru/

Еще публикации: Эндодонтия