Апикальный периодонтит-диагностика и лечение

Воспаление апикального периодонта — апикальный периодонтит, или верхушечный периодонтит, считают чуть ли не наиболее распространенной патологией в стоматологии, разве что после кариеса. В этой статье мы рассмотрим причины и виды апикального периодонтита, углубимся в диагностику и современные подходы лечения данного заболевания, с которыми также можно подробнее познакомиться на одном из наших курсов Авторский курс Михаила Соломонова «Сложные случаи в эндодонтии».

Причины апикального периодонтита

Будь то первичный апикальный периодонтит или периодонтит после лечения, важно как следует разобраться в особенностях развития и причинах апикального периодонтита.

На развитие влияют множество причин, среди которых:

1. Бактериальная инфекция

2. Травма (травматический периодонтит)

3. Ятрогенный фактор

4. Химические агенты (медикаментозный периодонтит)

5. Идиопатический фактор

Бактериальная инфекция

Бактериальная инфекция занимает лидирующее место среди всех факторов, что могут вызвать периодонтит.

Развивая свою жизнедеятельность на поверхностях слизистой щек, крипт миндалин, дорсальной поверхности языка, поверхностях зубов, микробы могут мигрировать и вызывать воспаление различных структур, в том числе и апикального периодонта. Путями проникновения в апикальный периодонт считают корневой канал зуба, вместе с ним латеральные канальцы, или десневую борозду через поврежденный цемент корня.

Многие авторы-клиницисты считают некроз пульпы основной неблагоприятной ситуацией развития периодонтита. В процесс вовлечена анаэробная флора (вейлонеллы, фузобактерии, актиномицеты, бактероиды), эта флора вызывает деструктивные изменения в тканях верхушечного периодонта.

Важную роль играют эндотоксины, образовавшиеся за счет повреждения стенки грамотрицательных микроорганизмов. Они поглощаются антигенпредставляющими клетками (АПК), которые активируют Т-лимфоциты. Вырабатываемые цитокины активируют ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, необходимые для «включения» гранулоцитов и ИЛ-8.  В то же время бактериальный эндотоксин (LPS), полученный из грамотрицательных бактерий, участвует в активации макрофагов.

Все это направлено на специфический фагоцитоз микробов из корневого канала. Побочным эффектом служит резорбция кости через систему RANKL, индуцированная фактором некроза опухоли и ИЛ-1В, вырабатываемым макрофагами.

Травма

Острая или хроническая травма вызывает ишемию пульпы с последующим ее некрозом. Некритические массы, обладая цитотоксическим действием, запускают воспалительный процесс в периодонте.

К острой травме относят сильное короткое воздействие на периодонт зуба, например, удар, перфорацию стенки, а также хирургические манипуляции (удаление опухоли, образования, кисты). Из-за острой травмы происходит кровоизлияние в периодонт, возникают острые явления.

Хроническая травма характеризуется длительным воздействием травматического фактора, возникает в ходе ортодонтического лечения или окклюзионной травмы. Сопровождается деструктивными изменениями на верхушках корней.

Ятрогенный фактор

Ятрогенные пусковые механизмы:

• отсутствие или неправильная диагностика,

• ошибки на этапах лечения кариеса или пульпита,

• завышение пломб или ортопедических конструкций,

• несоблюдение сроков экспозиции девитализирующих средств,

• выведение агрессивных жидкостей и пломбировочных материалов за верхушку корня зуба,

• аллергия на медикаменты.

Исключить или хотя бы минимизировать ятрогенный фактор в работе врачу стоматологу помогут знания, приобретенные на курсе Биологически обоснованная эндодонтия.

Идиопатический фактор

Среди факторов развития идиопатических периодонтитов выделяют наличие в пульпе петрификатов и дентиклей, соматическую патологию и возраст пациента. 

 Классификация апикальных периодонтитов

Наиболее известные и используемые классификации апикальных периодонтитов приведены ниже.

МКБ – 10

К 04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К 04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулема

К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

Дентальный

Дентоальвеолярный

Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

К 04.60 Имеющий сообщение с ВЧ пазухой

К 04.61 Имеющий сообщение с полостью носа

К 04.62 Имеющий сообщение с полостью рта

К 04. 63 Имеющий сообщение с кожей

К 04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточненный

К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища

• Дентальный

• Дентоальвеолярный

• Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

• Периапикальный абсцесс без свища неуточненный

К 04.8 Корневая киста

К 04.89 Корневая киста неуточненная

К 04.9 Другие неуточненные заболевания пульпы и периапикальных тканей

 Классификация периодонтитов по И. Г. Лукомскому

1. Острые периодонтиты

• Серозный

• Гнойный

2. Хронические периодонтиты

• Фиброзный

• Гранулирующий

• Гранулематозный

3. Обострение хронического периодонтита

 Острый апикальный периодонтит

Острый апикальный периодонтит обычно является следствием необратимого пульпита или осложнением эндодонтического лечения. При переходе воспаления с пульпы на апикальный периодонт, у пациента возникают жалобы на постоянную ноющую боль определенного зуба интенсивностью от умеренной до сильной. Конфигурация лица у такого пациента не изменена, лимфатические узлы могут быть слабо болезненны и увеличены. Интраорально не наблюдаем никаких изменений со стороны слизистой оболочки в проекции причинного зуба. Сам зуб может быть интактным, под постоянной пломбой или разрушен. Перкуссия слабо болезненна.

Фаза интоксикации заканчивается по мере накопления молочной кислоты, развития ацидоза в тканях, повышение проницаемости сосудистой стенки и выходу лейкоцитов. Начинается экссудативная фаза (Острый серозный периодонтит по И. Г. Лукомскому).

Пациента беспокоят непрерывные боли, больно дотронуться до зуба. Зуб ощущается выше остальных (симптом «выросшего» зуба). Общее состояние не страдает, лимфатические узлы болезненны, подвижны.

В ротовой полости видим зуб под пломбой или с кариозной полостью, но может быть интактным, перкуссия болезненна, зондирование безболезненно. Слизистая в проекции верхушки отечна, гиперемирована.

Помните, что серозная стадия очень быстро переходит в гнойную.

 Острый гнойный периодонтит по И. Г. Лукомскому

Острый гнойный периодонтит отличается яркой клинической картиной, обусловленной пульсирующей болью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва. Пациенту очень больно дотронуться до зуба, поэтому рот держит полуоткрытым. Общее состояние страдает, лимфатические узлы болезненны, подвижны.

Во рту видим разрушенный, под пломбой или интактный подвижный причинный зуб, зондирование безболезненное, перкуссия резко болезненная, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.

Гнойный экссудат может отходить через корневой канал, периодонтальный карман или под надкостницу. После проникновения гноя под надкостницу, состояние пациента ненадолго улучшается, однако развивается периостит.

Диагностика апикального периодонтита

Диагностика апикального периодонтита не представляет особых трудностей. Она основана на использовании основных и дополнительных методов.

К основным относят выяснение жалоб пациента, анамнеза, зондирование, перкуссия, пальпация и определение подвижности зуба.

К дополнительным специальным методам относят определение электровозбудимости пульпы (снижена до 200мкА), рентгенологическое исследование, определение окклюзии, свищевого хода, температурные тесты.

На рентгенограмме причинный зуб может иметь обширную пломбу, кариозную полость или ранее прямое покрытие пульпы.

Знания врача и умение пользоваться современными методиками значительно упрощает постановку диагноза. Благодаря нашему курсу Новый авторский курс Arnaldo Castelluсci вы познакомитесь с цифровой эндодонтией, сможете использовать КЛКТ для постановки диагноза в самых сложных ситуациях.

Рентгенологических изменений в области верхушки корня как таковых может и не быть, иногда наблюдается незначительное расширение периодонтальной щели. Возможное просветление может быть обусловлено сочетанием признаков необратимого пульпита и острого апикального периодонтита.

При наличии гноя около верхушки, выраженность изменений зависит от степени костной деструкции, от оттока гноя через фенестрации в кортикальной пластинке.

Как уже было сказано, инфицирование верхушечного периодонта может возникнуть не только через корневой канал, но и по периодонтальному карману через десневую борозду. Называется такое состояние острым периодонтальным абсцессом.

Начало острое, возникает спонтанная боль, зуб при надавливании болезненный, появляется отек из-за наличия гноя. Отличительной особенностью этой патологии является витальная пульпа.

При дифференциальной диагностике острого гнойного периодонтита и периодонтального абсцесса главным отличием является состояние пульпы. При остром периодонтальном абсцессе пульпа витальная, так как проблемы начинаются с маргинального периодонта. К причинам острого периодонтального абсцесса относят зубные отложения, окклюзионную травму, снижение иммунитета и сопутствующую патологию. В то время как причиной острого гнойного периодонтита по большей части является некроз пульпы.

 Лечение острого апикального периодонтита

Лечение острого апикального периодонтита при необходимости начинают с оказания неотложной помощи. Она заключается в дренаже гнойного содержимого из корневого канала. До сих пор ведутся споры, оставлять зуб открытым или нет. Положительный эффект «открытого зуба» научно не подтвержден. Если после открытия зуба из канала выделяется гной, то экссудацию останавливаем через несколько минут. Если остановить ее не представляется возможным, то предупреждаем пациента о необходимости дренирования. Все делается в условиях наложения коффердама.

В то же время назначают антибиотики, противовоспалительные, антигистаминные препараты.

Между посещениями настоятельно рекомендуют закрыть полость зуба ватным шариком для предупреждения попадания пищи в каналы. Если период обострения прошел, зуб следует закрыть на следующий день после качественной механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов.

Исследовано и доказано, что открытые зубы выделяют больше секреторного иммуноглобулина А по сравнению с закрытыми. Он активирует эпителиальный фактор роста, который начинает пролиферацию эпителия островков Малассе. Формируется киста.

В целом, лечение основано на проведении классической эндодонтии. Допускается временная пломбировка корневых каналов между посещениями сроком от 1 недели до полугода. Гидроксид кальция обладает антисептическим, антибактериальным, пролонгированным терапевтическим эффектом в силу своего высокого рН. С другой стороны, может вызывать облитерацию каналов, резорбцию корня, снижает эластичность дентина, повышая риск перелома. При отсутствии жалоб и изменений на верхушках – каналы пломбирует постоянными материалами.